动脉瘤治疗（四）：“巨大”的挑战

邓剑平

     规模形成效益，量变导致质变，说的似乎是一个道理，当一件事物达到一定程度的时候，可能改变事物的性质和方向，有可带来几何级数的好处，也可能导致指数级别的难度增加。就像我们国家的人口，14亿的基数让我们具有大量的劳动力，各种各样的人才，规模巨大的市场，即使没有外部市场和动力，我们搞好内循环都能让国家的经济发展很好，但是要让所有人都吃饱饭，吃好饭，也真是一件不容易的事儿。

     疾病治疗的过程中也存在这样的问题。就如颅内动脉瘤这个病，常规的夹闭和弹簧圈栓塞都是治疗动脉瘤的成熟方法，对于中小动脉瘤，无论哪一种方法能够很好解决临床和影像的治疗的问题，但是一旦动脉瘤增大，尤其是达到15mm以上的时候，无论介入还是开刀都很难轻松地完成治疗。要么手术并发症高，要么影像不能完美 ，要么临床复发率高，要么占位效应不能解除，总之和小动脉瘤的治疗完全是两回事。传统方法解决不了，那就换思路，血流导向装置应运而生。虽然现在有很多应用方式，最初它就是为了治疗大动脉瘤：应用之后随着时间的延长，动脉瘤治愈概率增加，同时能够完美解决占位效应。但操作过程也不是一蹴而就的，尤其是对一些号称巨大的动脉瘤。 

       今天讲述的病例是一位36岁年轻女性，中等程度的头痛，没有明显的神经功能异常。行头颅CT检查提示左侧海绵窦区等到高信号的占位性病变，头颅CTA提示左侧颈内动脉岩段至海绵窦段巨大动脉瘤。遂行DSA检查，提示双椎动脉和右侧颈内动脉正常，左侧颈内动脉岩段海绵窦段巨大动脉瘤，长径和颈内动脉走行一直，达到41.5mm，横径大约23.3mm，瘤囊内充盈显影不全，边界不齐整，其实存在血栓，影像和CT高密度信号一致。动脉瘤以远颈内动脉迂曲，同时大脑中和大脑前动脉显影较淡，提示动脉瘤影响脑内血管的血流动力学特性。动脉瘤远端血管直径3.2mm，近端血管直径3.8mm. 头颅CT提示左侧海绵窦区高中密度占位影像 头颅脑血管CTA提示左侧颈内动脉岩段海绵窦段大动脉瘤 术前造影正侧位图像，提示岩段到海绵窦段巨大动脉瘤，测量长径41.5mm，宽径23.3mm，动脉瘤腔充盈不良，提示血栓存在，颅内血管床显影延迟，染色淡 术前旋转DSA，提示岩段动脉瘤 术前造影三维重建，提示岩段动脉瘤，麟囊内存在血栓，远端血管迂曲，近端血管充盈不良，       如何治疗？似乎答案很简单，因为开刀夹闭肯定不行，开放性手术只能做高流量搭桥，再孤立动脉瘤，这是一个高技术难度和挑战的治疗方法，难以作为首选。常规支架辅助弹簧圈栓塞肯定无法阻止动脉瘤的复发，也难以解除占位效应，患者如此年轻，因而也不作为首选。因而，血流导向装置的使用理所当然的。病变部位位于岩段海绵窦段，因而虽然动脉瘤巨大，也不考虑应用弹簧圈。

      选择什么血流导向装置呢？这似乎是一个问题。我们先看病变，长径和支架置入方向一致，长达41.5mm，远端颈内动脉呈螺旋状，很迂曲，需要支架置入比较远的位置，近端血管血管虽然比较平直，但是可能因为动脉瘤体的压迫，存在狭窄状况，而且巨大瘤体，存在支架置入后滑入动脉瘤的可能，因此近端也需要在血管内放置较长距离。目前没有单一支架达到如此的长度，需要两个或者多个支架套叠。综合一起，可能需要支架长度超过70mm以上。从目前临床可用的三种密网支架，Pipeline操作性能比较好，但最大长度35mm，需要至少3个支架才能覆盖全长，无论从花费还是操作角度看，都不划算。Tubridge有45mm长度，估计两个支架套叠足够了。但是该支架偏软，在迂曲血管内是否能够完美打开存在不确定性，支架释放后后期滑入动脉瘤的可能也高。支架在巨大动脉瘤内自然缩短非常明显，在小弯侧套叠存在失败的可能性（有过教训），因为支架导丝支撑导管过去有一定难度。Streamline具有50mm长度，两个支架套叠长度不存在问题，同时存在同轴输送系统，后续套叠的难度较小。但该支架较硬，在迂曲血管里打开性能比较好，但输送需要中间导管通过病变，远端血管位于小弯侧，能够顺利通过是个未知数。综合考虑，似乎选择Streamline更合适一些！

      手术在全麻行进行。

      常规操作如说明书一样：

      1、置入6F Neuromax长鞘。头端置于左侧颈内动脉岩段起始部，简单操作。

      2、送入XT-27微导管。将Catalyst 5 中间导管位于动脉瘤内，再内衬XT-27微导管，在Syncho 14导引下，在动脉瘤内找到远端颈内动脉，将XT-27到达大脑中M2位置。操作难度不大

       3、送入Cata 5到大脑中动脉。中间导管循着XT-27到达眼动脉位置，非常容易，但很难进一步前进，由于位于小弯侧，没有足够支撑，Cata5在动脉瘤内弯折成攀。于是将Neuromax送至动脉瘤内靠近远端血管的位置，将Syncho和XT-27进一步达到M3段，导丝较硬部分完全到远端血管内，多次尝试，中间导管进入大脑中M1末端。

       4、送入和释放第一枚支架。选择4mm*50mm的支架，将Streamline在Cata5内和Syncho导丝一起送到颈内动脉末端过程，支架释放过程相对轻松，远端置于床突上段，通过不断变换角度，确认在迂曲的血管内支架打开良好。支架在动脉瘤内完全自然打开，直径显著增加，彻底释放后，刚刚能够接近近心端血管。由于内输送杆的存在，支架始终位于动脉瘤的小弯侧。

     5、套叠第二枚支架。第一支架释放后，沿着内输送杆和Syncho导丝，很容易将Cata5送至眼动脉水平，撤出支架输送系统后，准备套叠第二枚支架。选择5mm*50mm的支架，通过Cata5顺利到位。由于支架足够长，选择最大长度重叠支架，并且严密贴合，由于动脉瘤近心端血管走行较好，支架顺利打开且贴壁良好，支架尾端位于岩段转弯以下，长度足够提供良好的支撑力，防止血流冲击以及支架回缩滑入动脉瘤内。

     6、支架按摩和评估。第二枚支架释放后再次将Cata5送入到颈内动脉眼动脉水平，应用导丝对支架进行按摩，并行旋转造影和Dyna CT检查确认支架打开和贴壁程度。良好。即刻行常规造影提示动脉瘤内造影剂滞留明显，提示血流导向作用明显。同时远端血管床显影更清晰，灌注改善。

术中通过Cata5，由于动脉瘤以远血管位于小弯侧，导管没有支撑力，中间导管卡在眼动脉部位，输送系统在动脉瘤内成弯曲状态，将NeuroMax置于动脉瘤内，将Synchro尽量送到大脑中远端，将Cata送至M1末端 释放支架的中间过程：第一枚支架置入床突上段，释放后讲Cata轻松沿着第一枚Streamline送至眼动脉部位，轻松送入第二枚支架，顺利释放 两枚Streamline释放后，透视图像显示支架远端、近端以及支架中段打开良好。动脉瘤内造影剂滞留明显 术后MIP图像提示支架Streamline远端打开良好 术后MIP图像提示支架Streamline中段打开良好 术后MIP图像提示支架Streamline近端打开良好 术后颈内动脉造影正侧位图像，提示动脉瘤内造影剂滞留明显。 术后旋转DSA提示动脉瘤内造影剂滞留        这是完成所有Streamline病例中第一例需要套叠的情况。因为该支架具有很长的设计，所以很少需要超过一个以上的支架，文献里绝大部分病例以及我所有经手的病例都是应用一个支架。虽然我推测由于同轴输送系统的存在，套叠支架应该比较容易，这个病例很好证实我的推测。由于输送杆的存在，而且强度远远大于常规支架的内导丝，具有足够的支撑力，因而能够很好地束缚支架的走行，像这例患者支架几乎完美地固定于内弯侧，后续送入中间导管也非常容易，后续套叠操作也简单容易，内芯存在是强有力的支援。      没有一个器械和方法能够解决所有的问题。术者对自己的所用的武器和方法足够熟悉才是核心，扬长避短，在特殊情况做出最合理的选择是关键和核心。

                     2022年5月30日于哈尔滨