寰枢关节紊乱的诊断与治疗

韩若冰

寰枢关节紊乱概述

1.是寰枢关节及寰枕关节的微小错位及其周围组织损伤、劳损、退行性改变等所产生的一系列症状为主要特点的病症。

2.临床表现为斜颈，颈部僵直、疼痛，活动受限（尤以旋转活动受限最为明显）、头晕、头痛、恶心、呕吐、个别出现眼眶胀痛、视物不清等症状。

3.寰枢关节半脱位，由Corner在1907年首先报道，但对该病认识和治疗，目前仍相对滞后，尚处于摸索阶段。

4.概念比较模糊，无统一确切认识：名称较多： “寰枢关节半脱位”、“寰枢关节侧向半脱位”、“寰枢关节旋转性半脱位”、“寰枢关节旋转性固定”、“寰枢关节紊乱”、“寰枢关节错缝”、“寰枢关节错位”、“寰枢关节移位”、“寰枢关节失稳”、“寰枢关节损伤”、“上颈椎不稳症”、“寰枢关节紊乱症”、“寰枢关节齿状突偏歪”等病名尚属同一病症。

生物力学分析

从生物力学角度分析，寰枢关节和脊柱其它节段一样，是以运动节段为基本单位，即脊柱的功能单位(Function Spinal Unit FSU)(panjabi1980，1981；戴克戎1987；过邦辅1993)。

以FSU（寰枢关节）椎体中心为原点引出三条互相垂直的轴，x轴(冠状轴)、Y轴(纵轴)、Z轴(矢状轴)，在X、Y、Z轴上，其活动由三维方向，六个自由度组成，以及这三条轴上综合运动的过渡，即所谓藕合运动。

卢一生等研究发现寰枢关节在进行屈伸和侧屈运动时伴有耦合轴向旋转运动，说明正常的寰枢关节具有相当的稳定功能，同时也存在潜在旋转不稳的趋势。将椎骨视为不变形体，将椎骨的连结（韧带、关节囊等软组织）看成可变形体。

寰枢关节稳定的条件

维持寰枢关节稳定的三方面因素：

寰枢椎骨性结构的完整。

横韧带、翼状韧带等对抗拉伸应力功能的正常。

保持生理范围的寰枢关节耦合运动。

寰枢关节旋转半脱位是以变形体生物力学平衡遭到破坏为主要因素，致使不变形体正常解剖对合关系发生改变。

正常自然体态下，颈椎处于相对平衡稳定应力状态，相拮抗的各组肌群与韧带处于相互平衡状态，一旦该平衡稳定性造破坏，会导致关节对合关系异常。

引起寰枢关节力学失衡的原因

失衡的原因

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慢性劳损

长期颈部不良姿势，过度的前屈、后伸及旋转，造成颈部肌肉调节动态平衡能力下降，即动力性平衡失调，同时改变寰枢关节内在应力平衡能力下降，致使横韧带、翼状韧带等受到异常牵张，韧带损伤、松弛。

如头颈部过度侧倾、侧屈可造成一侧胸锁乳突肌痉挛，或翼状韧带损伤，易于发生寰枢关节旋转移位；长期屈颈、不良睡姿或用枕不当，可使寰椎受到向前或侧方或斜向的力的移位。据以上分析，长期颈部不良姿势是导致寰枢关节失衡的主要原因。

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外伤

当外力达到一定程度，造成主动运动伤、被动运动伤，引起关节囊、韧带损伤撕裂或伴有骨折，如横韧带损伤，使其丧失限制齿突后移功能；翼状韧带损伤，导致寰枢关节过度旋转。翼状韧带和横韧带异常损伤会导致寰枢关节侧方移位。

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病理因素

导致本病发生的常见病理因素有感染性炎症和类风湿性关节炎，感染性炎症多发于儿童，由口腔及咽部炎症、扁桃体及唾液腺术后等原因造成，炎性积液进入齿突周围囊和寰枢外侧关节，导致关节囊和周围韧带松弛，关节的水平向失衡，加之头颅重力作用，使寰椎前弓前移，引起寰枢关节旋转半脱位。

成人病例多继发于类风湿性关节炎，类风湿过程的破坏性炎症改变和继发于脉管炎的组织变性导致韧带和关节囊松弛，这种慢性炎症过程还引起邻近骨破坏和关节滑膜肉芽组织形成；另外，结核和肿瘤等直接破坏骨性和或韧带结构，也可引起寰枢关节旋转半脱位。

寰枢关节相关解剖结构

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寰枢椎的骨性结构与肌肉韧带

寰椎（Atlas），取自希腊神话中背负着地球的泰坦巨神阿特拉斯。指高等脊椎动物的第一颈椎。寰椎成环形，没有椎体、棘突和上关节突，而由前弓、后弓和两个侧块（lateral mass）构成。

寰枢椎均属于非典型椎骨。寰椎外观呈椭圆状，无椎体，由前、后弓和两侧块组成。前弓占寰椎的 1/5，中部增厚为前结节；后弓占 3/5，中部向后凸起为后结节侧块是寰椎两侧增厚的部分, 其上下有椭圆形和圆形关节面。

枢椎自椎体向上有一柱状突起，称齿突，长 14-16 mm , 分尖、体、基底 3 部分。枢椎椎弓根短而粗，椎板较厚，其棘突末端膨大而明显分叉，在体表易触及，可作为体表定位的骨性标志。

寰枢椎之间无椎间盘，通常所谓的寰枢关节由 4个关节组成：2个是寰椎两侧块的下关节面与枢椎的2个上关节面构成的关节，称为磨动关节；一个是寰椎前弓正中后面的凹形关节面与齿突构成的关节，称为寰齿关节；另一个是齿突与寰椎横韧带间形成的关节，有学者称之为滑囊。

颈椎表层肌肉包括斜方肌和胸锁乳突肌，中层肌肉为头夹肌。

颈后三角的肌肉由头后小直肌和头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌组成。注意：椎动脉在C2上缘的位置，它位于中线外侧。在C1远端，椎动脉位于横突孔中，关节突关节前方。

枢椎作为 10块肌肉的起止点 ( 棘突 6块：左右头下斜肌，头后大直肌，颈半棘肌；横突 4 块：左右中斜角肌，肩胛提肌 ) 。微信公众平台：脊椎健康联盟

这些肌肉都参与头颈部的旋转 、屈伸、侧屈运动，这种结构特点使它成为上颈段的应力中心，其中肩胛提肌起于颈 1 - 4 横突，止于肩胛骨内上角。

夹肌与最长肌均止于上颈椎横突和乳突；头后大直肌起于枢椎棘突，止于枕骨下颈线的外侧；头下斜肌起于枢椎棘突，止于寰椎横突。

维持寰枢关节稳定的结构还包括横韧带 、 翼状韧带 、寰枢前后覆膜、齿突尖韧带及关节囊等。

其中横韧带附着于寰椎两侧块内侧面，是寰枢椎间最强有力的韧带，是维持寰枢椎稳定的主要韧带，有限制齿突过度活动，防止寰椎向前移位的作用，并将齿突与颈脊髓阻隔开。

齿突尖韧带起于齿突顶端，翼状韧带附着于齿突两侧，此韧带的主要功能是限制头部过度前屈和旋转。

基于上述解剖及功能上的特点，当颈部处于自然的生理姿势时， 相互拮抗的各组肌群与韧带处于力平衡状态，寰枢关节也就维持着相对稳定的功能，一旦这种平衡被打破，由于寰枢关节解剖及功能上的特点，使其易于发生半脱位。

在长期低头中，由于不良姿势，头部过度向一侧旋转时，或头枕外伤，颈部附近软组织发生炎性改变时，以及退变或其他原因都可引起单侧肌紧张、痉挛或劳损，使两侧肌张力平衡失调，两侧肌力不平衡从而导致寰枢关节半脱位。

附着于寰椎的肌肉一侧发生劳损或损伤，出现渗出、水肿、痉挛时，在转颈时极易牵拉寰椎，导致寰椎偏移。

长期低头可使横韧带过度牵扯而导致慢性积累性损伤，使其失去正常功能，易造成寰椎向前半脱位。

过度旋转或侧屈可造成一侧胸锁乳突肌痉挛，翼状韧带损伤，易于发生寰枢关节旋转半脱位。

寰枢椎毗邻的神经血管

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颈 1 - 3脊神经

第 1 颈神经自枕骨与寰椎后弓之间穿出，其走行被夹在椎动脉与后弓之间，与后弓上缘与椎动脉下缘接触紧密，其后支即枕下神经明显粗于前支，自枕下三角穿出，枕下三角较狭小，枕下神经在其出口处由周围筋膜固定。

第 2 颈神经从寰椎后弓下方和枢椎椎板上缘之间穿出，出口较紧，有别于其他颈脊神经从宽阔的椎间孔穿出，该神经的感觉支广泛分布至颈枕部、颅顶、耳后等处皮肤。

第 3 颈神经后支在寰枢外侧关节的外侧向后绕过关节突时与关节囊之间有明显的筋膜相连，相互之间关系较固定。

由于上述的结构因素，第 1 - 3颈神经后支在其行径中有几处易受卡压或激惹，当寰枢关节移位时：寰椎的移位，可使其后弓上缘直接卡压枕下神经；枢椎的移位可使枕大神经的出口变窄，头下斜肌受牵拉可卡压和激惹枕大神经；寰枢关节错动移位也可使两侧的关节囊受到更大的牵拉，直接影响与其紧密相贴的第 3 颈神经。

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颈上神经节

颈上神经节是交感神经干中最大的神经节，位于第 2 颈椎水平。其节后纤维血管支重点到颈动脉系统，其中颈外动脉支支配面部血管扩张和面部汗腺分泌；颈内动脉支，其分支去向有：

与三叉神经眶上支并行，支配额部汗腺。

去眼睑支配眼睑平滑肌。

去瞳孔支配瞳孔扩大。

组成睫状神经节支配眼球血管 。

去口鼻支配口鼻黏膜 、腺体。

其节后纤维( 灰交通支 ) 还进入第 1 - 4颈神经，与第1、2颈神经相交通的还有脑神经中的迷走神经和舌下神经。此外，其发出的节后纤维外侧支中部分分布于寰枢关节滑膜及其周围组织，部分参与形成了椎动脉周围神经丛。

故寰枢关节的错动移位或周围炎症波及时可引起颈交感神经功能紊乱，进而影响其支配组织或器官的正常功能。

03

椎动脉

据观察，椎动脉在寰枢段有 3 种不同形态，即直柱型、C 型和 L 型。在旋转头部时，无论转向同侧或对侧，直柱型的椎动脉在寰枢横突间均受到明显的牵拉和扭转，使管腔变窄，而 C 型和 L 型的椎动脉由于有一定的活动余地，虽被牵拉但不出现血管扭转 、管腔变窄等改变。

寰椎横突以上至枕骨大孔段椎动脉紧靠在寰枕关节的后方和内侧，由于头部旋转时，寰椎和枕骨几乎一起转动，故该段的椎动脉未见明显变形。

图 4.3.3.9—3 颅骨暴露解剖

此外，解剖观察还发现，当寰枢关节失稳时，旋转运动寰枢关节 ，可看到同侧寰椎下关节外缘可以对椎动脉形成卡压，而对侧椎动脉由于在寰椎下关节的后外侧，旋转时则远离寰椎下关节面，但是易在寰椎横突孔部以及枢椎横突孔的上口处形成椎动脉的牵拉和卡压，使该处弯曲度加大,血管明显折曲，在活体则会影响到血液供应。

椎动脉主干及其分支主要分布到脑干、小脑及脊髓系统。椎动脉管壁有丰富的交感神经纤维缠绕，并随其分支而分支，当寰枢关节构成改变时，椎动脉一方面受到牵拉、 挤压和扭曲，另一方面椎动脉周围的交感神经受到刺激而反射引起椎动脉痉挛，引起椎 - 基底动脉系统缺血。

寰枢关节半脱位可伴发的症状

基于寰枢椎的结构因素，寰枢关节可因先天的关节异常致结构不稳固，稍有外力作用即发生半脱位；或因颈部软组织或器官的感染，涉及关节囊、寰椎横韧带，使之松弛而继发半脱位，或因长期工作体位不当、睡眠姿势不当以及退变等因素，引起单侧肌紧张、痉挛或劳损，使肌张力平衡失调导致寰枢关节半脱位；此外，急性外伤等外力作用可直接引起寰枢椎半脱位。

当寰枢关节的错动移位导致其毗邻的第 1 - 3颈神经、椎动脉及交感神经等神经血管受到激压时可相继出现一系列临床症状。这些临床症状可归纳为以下几个方面：

① 局部症状，以颈部僵硬、疼痛、活动受限为多见。

② 头部症状，以椎 - 基底动脉供血障碍和枕大小神经受刺激受压为主，如眩晕、头痛、失眠、记忆力减退，精神萎靡、血压异常，患者有头痛及偏头痛。上述症状极少单独存在，多为几种症状同时并存，仅为严重各异而已。

③ 五官症状，如视力调节障碍、视力疲劳、眼胀痛、复视眼蒙。此外，尚有鼻塞、鼻过敏、耳鸣、听觉障碍、口舌干燥、颞颌关节紊乱等。

④ 脊髓症状，脊髓凭借助两侧齿状韧带固定在椎管内，枢关节的旋转或偏移，一旦超越日常的生理范围，齿状韧带遭到过度的牵拉，就会影响脊髓外侧长纤维的神经传导而导致步态失稳，双下肢软弱无力的所谓的“打软腿”等症状。此外，椎动脉受到刺激，也可引起脊髓前动脉痉挛、缺血，所以在头颈转动时就会发生缺血的突然猝倒现象。

⑤ 全身症状，以周身困累、四肢疲乏为主。