健谈取栓之五：超时间窗醒后急性后循环脑梗死血栓抽吸病例1例

大熊

1、 病史简介

2、 //患者，男，59岁

//主诉：突发意识障碍9小时余。

//现病史：患者9小时余前（约2022.05.20 18:10，16：00时尚可与家属短暂交流）被家人发现于洗手间内出现意识障碍，表现为呼之不应，可见四肢活动，表现为昏迷状态，遂至当地医院急诊就诊，考虑诊断“急性脑梗死”，予气管插管及尿激酶100万u溶栓治疗，患者意识障碍无明显好转，遂转至我院治疗，

//既往史：有高血压3级 极高危病史多年，最高180/100mmHg，间断口服降压药，具体不详，血压控制不详。

//查体：体温37℃，脉搏108次/分，呼吸21次/分钟，103mmHg/55mmHg，神志浅昏迷，气管插管，伸舌不能，双眼向右凝视，可被头眼反射纠正，双下肢无水肿，四肢肌张力查体不配合，右上肢肌力粗测1级，右下肢肌力粗测3级，左侧肢体肌力5级。生理反射存在，右侧肢体巴氏征阳性。NIHSS评分25分。

3、急诊科颅脑CT

Pc-ASPECTS评分：7分。

脑血管CTA

椎-基底动脉未见显影

脑血流灌注成像

全脑核心梗死区体积为4.1ml，Mismatch体积为41.2ml，低灌注区体积为45.3ml， Mismatch比值为11.0。

2、术前决策

患者到我院急诊科已超过6小时取栓时间窗，急诊完善脑血管CTA提示：基底动脉未见显影，考虑基底动脉闭塞。脑血流灌注成像提示：全脑核心梗死区体积为4.1ml<70ml，Mismatch体积为41.2>15ml， Mismatch比值为11.0>1.8。椎-基底动脉未见显示，考虑闭塞可能,患者已经在外院溶栓治疗，建议患者急诊行全脑血管造影，必要时行支架取栓或血栓抽吸治疗。

3、手术治疗过程

1）侧枝循环评估

后循环造影：

前循环造影：

总结：DSA提示：左侧椎动脉V3段以远未见显影，右侧颈内动脉C1段约10%狭窄，伴有斑块形成，前交通动脉未开放，右侧椎动脉V3段以远未见显影，右侧椎动脉发育纤细，双侧后交通动脉开放。大脑动脉粥样硬化。双侧颈内动脉血管迂曲。

2）血栓抽吸手术过程

STEP1常规腹股沟区消毒铺巾。局麻右股动脉穿刺点后，Seldinger法穿刺置8F动脉鞘。先行主动脉弓及全脑血管造影。结果如上所述。然后经动脉鞘将8F NEURON MAX长鞘在5F多功能导管及0.035泥鳅导丝导引下，缓慢置入左侧椎动脉V2段远段，再用泥鳅导丝导引将ACE60抽吸导管裸奔左侧椎动脉V4段至基底动脉之间，直至导管尾部无血流出，提示头端已接触血栓。然后使用60ml注射器反复大负压抽吸，再连接负压泵持续负压状态下将抽吸导管回撤，于管腔内取出大量暗红色血栓。

STEP2

手推造影提示双侧大脑后下动脉、双侧椎动脉V4段、基底动脉近段显影，可见左侧椎动脉V4段有约50%的狭窄，同法操作，将抽吸导管头端送至基底动脉中远段至右侧大脑后动脉P3段之间反复抽吸直至抽吸导管尾部自行有血流出。

STEP3

然后造影，显示基底动脉中远端+双侧大脑后动脉+双侧小脑上动脉显影，远端灌注良好，mTICI分级3级。

术后第二天复查颅脑CT

患者双侧小脑、左侧枕叶，左侧延髓可以新发低密度影，但双侧丘脑，中脑，桥脑保留相对完好

患者术后第二天仍是浅昏迷状态，急性后循环梗死预后极差，能获得良好预后比例只有30%，但该患者双侧丘脑、中脑、桥脑复查颅脑CT未见低密度影，希望能有一个良好预后，从昏迷中尽快苏醒过来。