关于动物咬伤后，狂犬病疫苗何时接种？——科普小课堂(十一)

劉胜会

一、狂犬病定义

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，是目前世界上病死率最高的传染病，没有有效治疗手段。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及蝙蝠等动物。全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起的，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行病区，病犬是引起人间狂犬病的最主要传染病。

二、狂犬病病毒生物学特性

狂犬病病毒属于单股负链病毒目（Mononegavirales）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒属（Lyssavirus）。

我国目前主要流行RABV；RABV不耐高温，悬液中的病毒经56℃ 30～60 min或100℃ 2 min即失去感染力。脑组织内的RABV在常温、自溶条件下，可保持活力7～10d，4℃可保存2～3周。RABV在pH7.2～8.0较为稳定，超过pH 8.0易被灭活。RABV对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）等敏感。1: 500稀释的季胺类消毒剂、45%～70%乙醇、1%肥皂水以及5%～7%碘溶液均可在1 min内灭活病毒，但不易被来苏水溶液灭活。

三、狂犬病的传播途径

1、大多数是由于被患狂犬病的动物咬伤（主要是犬类）；

2、少数部分是被抓伤或者伤口等被污染（如被舔舐）；

3、也有极少数报道狂犬病患者由于器官移植导致发病。

四、狂犬病的临床表现

狂犬病的自然病程可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。实际上，疾病发展呈现连续的过程，各阶段并不能截然分开。狂犬病病死率几乎100%，根据临床症状分为狂躁型和麻痹型。

① 潜伏期：从感染到发病前无症状的时期，多数为1~3个月，1周以内或1年以上极少。

② 前驱期：一般为2~10天，通常有不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状，无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。

③ 急性神经症状期：一般持续1~3天。狂躁型病例突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等；麻痹型病例无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、大小便失禁等。

④ 麻痹期：一般持续6~18小时，病例在急性神经症状期过后逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，病例渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。⑤ 死亡：病例麻痹期后很快呼吸心跳停止死亡。病例在首次出现临床症状的7~10天后往往因呼吸、心脏衰竭死亡。

五、伤口暴露分级及处置

1. 暴露的定义：

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。

2、伤口暴露的分级：

Ⅰ级暴露（符合以下情况之一者）：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

Ⅱ级暴露（符合以下情况之一者）：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。

Ⅲ级暴露（符合以下情况之一者）：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；②破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；③黏膜被动物唾液污染（如被舔舐）；④暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或黏膜的暴露）。

3、处置流程

4、伤口处置

①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约15 min。如条件允许，建议使用国家二类医疗器械资质的狂犬病暴露专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

②消毒处理：彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

③清创与缝合：动物致伤伤口具有伤情复杂、软组织损伤严重、细菌感染率高等特点，应谨慎缝合。伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、致伤动物、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。动物致伤涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

④抗菌素使用：尚未出现伤口感染征象但存在感染高危因素的病例，可预防性使用抗菌素。

⑤破伤风预防：动物致伤造成的伤口是破伤风高风险伤口，处理过程中均需对破伤风的风险进行评估并采取合理的预防措施，狂犬病暴露后对应的破伤风风险分类：a.无破伤风风险：狂犬病Ⅰ级暴露，完好的黏膜被唾液污染，无皮肤破损的蝙蝠接触；b.破伤风低风险：狂犬病Ⅱ级暴露伤口；c.破伤风高风险：狂犬病Ⅲ级暴露伤口（完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触除外）。根据破伤风风险等级和暴露情况，建议按照表4进行免疫接种。

注：HTIG：破伤风人免疫球蛋白；TAT/F(ab′)2：破伤风抗毒素/破伤风马免疫球蛋白

6、狂犬病疫苗接种（中华医学网)

1．应用人群：

Ⅱ和Ⅲ级暴露者。

2．接种部位、剂量和免疫程序：

目前中国上市的狂犬病疫苗均采用肌内注射，

接种部位为：2岁及以上人群疫苗接种于上臂三角肌，2岁以下幼童可选择大腿外侧上1/3处IM接种。

5针免疫程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。

"2-1-1"免疫程序：第0天接种2剂（左、右上臂三角肌各接种1剂），第7和21天各接种1剂，共接种4剂。

简化4针免疫程序：第0、3、7、14天，或第14~28天的任意1天，各1剂。

免疫功能低下者应接受5针免疫程序。

3．联合免疫：

正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间接种无细胞百白破联合疫苗、日本乙型脑炎疫苗或脊髓灰质炎疫苗等计划免疫疫苗是安全的，可以同时接种，但优先接种狂犬病疫苗。

目前国内狂犬病疫苗的相关说明书

1、人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞）

2、人用狂犬病疫苗（Vero细胞）

【用法用量】

上臂三角肌肌肉注射，幼儿可在大腿前外侧区肌肉注射。

暴露后免疫程序：一般咬伤者于0天（第1天，当天）、3天（第4天、以下类推）、7天、14天、28天各注射本疫苗1剂，共5针，儿童用量相同。对有下列情形之一的建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予。

暴露后免疫程序按下述伤及程度分级处理：Ⅰ级暴露 触摸动物，被动物舔及无破损皮肤，一般不需处理，不必注射狂犬病疫苗。Ⅱ级暴露 未出血的皮肤咬伤、抓伤，破损的皮肤被舔及，应按暴露后免疫程序接种狂犬病疫苗。Ⅲ级暴露 一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，可疑或确诊的疯动物唾液污染黏膜，应按暴露后程序立即接种狂犬病疫苗和抗血清或免疫球蛋白，抗狂犬病血清按40IU/kg给予，或狂犬病人免疫球蛋白按20IU/kg给予。将尽可能多的抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白做咬伤局部浸润注射，剩余部分肌内注射。

注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者。

先天性或获得性免疫缺陷病人。

接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药物）治疗的病人。

老年人及患慢性病者。

于暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。

暴露前免疫程序：于0天、7天、28天接种，共接种3针。

对曾经接种过狂犬病疫苗的一般患者再需接种疫苗的建议：

1年内进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，应于0天和3天各接种1剂疫苗。

1年前进行过全程免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应全程接种疫苗。

3年内进行过全程免疫，并且进行过加强免疫，被可疑疯动物咬伤者，则应于0天和3天各接种1剂疫苗。

进行过全程免疫，并且进行过加强免疫但超过3年，被可疑疯动物咬伤者，则应全程接种疫苗。

哪些动物咬伤需要接种，哪些不需要接种

通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防的动物

总结:无论是从《狂犬病治疗指南》、还是个厂家生产的各类狂犬病疫苗都指出一点：在第0，3，7，14，28天（5剂量程序），分别接种。这就不难看出，被咬伤后应当在24小时，也就是被伤的第一天内进行接种，因为狂犬病的死亡率高达100%。

整理编辑:刘胜会