<p class="ql-block">病史简介</p><p class="ql-block">1、//患者，男，57岁</p><p class="ql-block">2、//主诉：突发右侧肢体乏力、失语5小时余。</p><p class="ql-block">3、//现病史：患者今晨11:15在我院门诊就诊期间无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，失语，遂到我院急诊科就诊，行头颅CT示：左侧枕顶叶脑梗塞；双侧额顶叶、基底节辐射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，部分陈旧，考虑诊断“急性脑梗死”收入我科。</p><p class="ql-block">4、//既往史：发现“高血压病”近1年，未监测血压。既往有“脑梗病史”2月余。</p><p class="ql-block">5、//查体：体温36.6℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分钟，128mmHg/64mmHg，专科查体：神志清醒，完全混合性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌不配合，双眼向左凝视，头眼反射无法纠正，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分19分。</p> <p class="ql-block">急诊科颅脑CT</p> <p class="ql-block">ASPECTS评分：9分。</p> <p class="ql-block">2、术前决策</p><p class="ql-block">患者为诊断急性脑梗死，今年3月份曾在我院门诊诊断急性脑梗死，遗留有右侧肢体麻木症状，此次发病到我院急诊科时发病1小时余，处于静脉溶栓时间窗内，但有静脉溶栓禁忌症，因NIHSS评分19分，建议患者急诊行全脑血管造影，必要时行血管内介入治疗。</p> <p class="ql-block">3、手术治疗过程</p><p class="ql-block">1）侧枝循环评估</p><p class="ql-block">后循环造影：</p> <p class="ql-block">前循环造影：</p> <p class="ql-block">总结：左侧颈内动脉C2段起始部以远未见显影，可见左侧大脑后动脉向左侧大脑前动脉和左侧大脑中动脉供血区代偿供血，代偿较差。左侧颈总动脉起始部约10%狭窄，左侧椎动脉起始部约20%狭窄，右侧颈总动脉约20%狭窄，前交通动脉未见开放，右侧胚胎型大脑后动脉。大脑动脉粥样硬化。</p> <p class="ql-block">2）血栓抽吸手术过程</p><p class="ql-block">STEP1常规腹股沟区消毒铺巾。局麻右股动脉穿刺点后，Seldinger法穿刺置8F动脉鞘。先行主动脉弓及全脑血管造影。结果如上所述。然后经动脉鞘将6F NEURON MAX长鞘在5F多功能导管及0.035泥鳅导丝导引下，置入左侧颈内动脉C1段远段，再用泥鳅导丝导引将ACE60抽吸导管（抽吸导管头端塑性45度）裸奔至左侧颈内动脉C5段至左侧大脑中动脉M1中远段之间，直至导管尾部无血流出，提示头端已接触血栓。然后使用60ml注射器反复大负压抽吸，再连接负压泵持续负压状态下将抽吸导管回撤，于管腔内取出大量暗红色血栓。</p> <p class="ql-block">STEP2 </p><p class="ql-block">术中造影提示左侧大脑前动脉和大脑中动脉血管显影，左侧颈内动脉C6段约50%狭窄，等待10分钟后再次造影，左侧颈内动脉C6段以远未见明显显影，静脉泵入盐酸替罗非班14ml（30min静脉泵完），盐酸替罗非班以6ml/h静脉泵入。</p> <p class="ql-block">STEP3然后同法操作，将抽吸导管头端送至左侧颈内动脉C5段至左侧大脑中动脉M1段远端反复抽吸直至抽吸导管尾部自行有血流出，抽吸导管内可少量暗红色血栓，然后造影，显示左侧颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉再通，远端灌注良好，mTICI分级3级，撤出6F NEURON MAX长鞘，可从管内冲出少量凝固的暗红色血块</p> <p class="ql-block">最下面纱布为指引导管内冲出的血凝块</p> <p class="ql-block">第一次左侧颈内动脉+左侧大脑中动脉血栓抽吸结束后造影提示血管再通，等待10分钟后在血管再次闭塞思考？</p><p class="ql-block">1、左侧颈内动脉C7段闭塞，术后再次血栓形成？但考虑患者左侧颈内动脉C7段狭窄程度并不严重，短时间内再次血栓形成的可能性不大，无需急诊球囊扩张治疗。</p><p class="ql-block">2、再次造影的时候，NEURON MAX指引导管有血栓掉落到左侧颈内动脉C7？患者术中NEURON MAX指引导管全程滴注冲洗，术后还特意关闭滴注，让指引导管内的血流流出冲洗管腔，提示血流通畅，不排除Y阀和三通管内有残余血栓可能，术中予以更换全套Y阀和三通管。</p><p class="ql-block">3、患者中年男性，有高血压病史，无心房颤动、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病病史，患者此次多次血栓抽吸出来的血栓物理性状不同，第一次抽吸出来的长条状血栓和最后一次从6F NEURON MAX长鞘内冲出来的血栓物理状态不同，考虑高凝状态导致的颅内血栓形成可能性较大，60ml注射器内的抽出10ml血液在15秒凝固成血凝块也支持了我们的假设。术中使用静脉泵入盐酸替罗非班14ml（30min静脉泵完），盐酸替罗非班以6ml/h静脉泵入抗凝治疗，血管再通后等待10分钟后再次造影显示血管仍然通畅，术后完善D-二聚体和其他凝血因子检查寻找患者高凝状态的原因。</p> <p class="ql-block">总结：</p><p class="ql-block">1、 针对血栓成分的分析可以对我们寻找脑卒中的病因有所提示[1]，寻找到脑卒中的病因可以帮助更好的进行脑梗死二级预防治疗。</p><p class="ql-block">2、 考虑患者存在高凝状态导致的血栓形成，可以术中使用盐酸替罗非班支持泵入抑制血栓的形成。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">参考文献：</p><p class="ql-block">1、Waleed Brinjikji,，Raul G Nogueira， Peter Kvamme. Association between clot composition and stroke origin in mechanical thrombectomy patients: analysis of the Stroke Thromboembolism Registry of Imaging and Pathology. J Neurointerv Surg. 2021 Jul;13(7):594-598.</p> <p class="ql-block">术后第二天复查颅脑CT</p> <p class="ql-block">左侧辐射冠区和左侧基底节区少量新发脑梗死</p> <p class="ql-block">术后第三天</p><p class="ql-block">神经专科查体：神志清醒，构音不清，部分混合性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌不配合，双眼活动自如，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，生理反射存在，右侧巴氏征阳性。右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分10分。</p>