战略支援部队特色医学中心高级职称查房观摩-心内科篇

乡韵

战略支援部队特色医学中心开展高级职称骨干查房观摩，努力建设一流医疗团队。高级职称骨干专家是医院临床科室的中坚力量，是科室医疗技术的核心，是保障医疗质量的关键，优秀的高级职称骨干能带领医院的医疗质量突破质的飞跃。根据战略支援部队特色医学中心医疗质量管理提升要求，开展院级高级职称骨干专家观摩查房考核。今日观摩中心心内科刘莉副主任，副主任医师查房。刘莉副主任医师，毕业于解放军军医进修学院，擅长：冠心病的介入治疗，对于老年冠心病合并多种疾病的诊治有丰富的治疗经验。2020年，被授予“抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗手”荣誉称号。今日查房内容是心绞痛的综合诊治。 　　战略支援部队特色医学中心心血管内科为国家级胸痛中心（心梗中心）。中心是国家卫健委下属的中国胸痛中心17家联盟单位之一，秉承“强规范、重内涵、抓人才、促文化”的发展理念，以冠心病介入治疗为龙头技术，以多种心血管疾病诊治为主要特色，是国家级认证的胸痛中心，建有快速转运、规范高效、快速转运的“绿色通道”救治体系。近年来，心内科团队用信念和责任挽救生命，用细心和爱心守护健康，在平凡的医疗岗位上践行“忠诚、厚德、敬佑、奉献”精神。其核心理念是通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床愈后效果。通过对急性胸痛患者疾病相关资料、信息的分析，指导院前急救业务。提供急性胸痛患者诊断、抢救、治疗等相关知识的培训。结合实际情况，为社区居民提供急性胸痛与急救知识普及。搭建院前院内医疗信息会诊平台。中心共经历了1979 年综合内科分出心血管专业组，1985年成立内一科，1991年成立国防科工委心血管专科中心，2000年成立总装备部心血管专科中心四个阶段。现展开床位 84 张（含 CCU 病床 28 张），拥有多导电生理记录仪，射频消融系统，IVUS，IABP，FFR，OCT,旋磨仪，运动平板和 CCU监护系统等高精尖医疗仪器设备共633台件。自2011年以来共开展 46 项新技术、新业务，填补了多项空白。　　心血管急救绿色通道—胸痛中心：胸痛中心 365 天× 24 小时候诊。　　专业特色技术：1.冠脉介入诊疗：冠脉造影及支架植入术、主动脉内球囊反搏植入术（IABP）、血管内超声(IVUS)、血流储备分数（FFR）、冠脉内光学相干断层显像（OCT）等高精尖技术，钙化病变、慢性完全闭塞病变及左主干病变等高危复杂病变；2.起搏电生理：永久及临时起搏器，ICD，电生理检查及射频消融；3.先心病介入治疗；4.肥厚梗阻性心脏病化学消融治疗；5.运动平板试验；6.心脏超声心动图检查； 刘莉副主任近10年以来获得成果奖、专利、软件著作权等 2012.10 军队医疗成果三等奖糖尿病合并冠心病患者冠状动脉的影像特征 2019.10 急性冠脉综合征患者血清中部分炎症因子及中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值(PLR)与MACE的关联性研究分析 1 论文著作 近10年以来 2018. Incidence and predictors of target lesion failure in a multiethnic Asian population receiving the SYNERGY coronary stent: A prospective all-comers registry Catheter Cardiovasc Interv 3.419 3 　　 2014. 经皮左心室辅助装置应用进展创伤与危急重医学 2014. 阿托伐他汀对稳定性心绞痛患者血浆微小核糖核酸-143/145表达水平的影响中国循环杂志 2014. 冠状动脉支架置入术1年随访LDL-C控制及他汀使用情况：与新指南的距离中国循证心血管医学杂志 2015. 急性ST段抬高型心梗患者直接冠脉介入救治时间布局分析解放军医学杂志 2014. 发病至首次医疗接触时间对急性ST段抬高型心肌梗死患者进门至球囊扩张时间的影响研究中国实用内科 2015. 经皮直接冠状动脉介入治疗急性ST段抬高性心肌梗死术后迟发性心脏压塞中华急诊医学杂志临床研究 2015. 芍药苷和赤芍总苷抗心肌缺血的作用的比较研究徐州医学院学报 2015. ST段抬高型心肌梗死患者不同时间PPCI对预后的影响解放军医学杂志 2015. 急性ST段抬高型心肌梗死患者救治时间延误分析心脏杂志 2017. 急性心肌梗死后心脏破裂临床分析临床军医杂志 2017. IABP植入术后并发急性腹主动脉血栓救治2例中国循征心血管医学杂志 2021. 替格瑞洛单药治疗溃疡性结肠炎合并急性心肌梗死介入术后患者一例中华心血管病杂志 心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。心绞痛的直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足，因此，各种减少心肌血液（血氧）供应（如血管腔内血栓形成、血管痉挛）和增加氧消耗（如运动、心率增快）的因素，都可诱发心绞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有时，其他类型的心脏病或失控的高血压也能引起心绞痛。如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块。斑块若发生在冠状动脉，就会导致其缩窄，进一步减少其对心肌的供血，就形成了冠心病。冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程称为冠状动脉硬化。一些斑块比较坚硬而稳定，就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。另外一些斑块比较柔软，容易碎裂形成血液凝块。冠状动脉内壁这种斑块的积累会以以下两种方式引起心绞痛：①冠状动脉的固定位置管腔缩窄，进而导致经过的血流大大减少；②形成的血液凝块部分或者全部阻塞冠状动脉。常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、惊吓和寒冷所诱发。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作，病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生，疼痛发生于劳动或激动的当时，而不是一天或一阵劳累过后。安静状态下发作的心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。心肌缺血时疼痛的发生机制，可能是心肌无氧代谢中某些产物（如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质）刺激心脏内传入神经末梢所致，且常传播到相同脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。临床表现多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛：1.典型心绞痛症状突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。2.不典型的心绞痛症状疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或仅有左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。 1.心电图心电图是诊断心肌缺血的最常用的无创性检查，静息时心电图在正常范围内的患者可考虑进行动态心电图记录和（或）心脏负荷试验。2.X线可无异常发现，部分患者可见心影增大、主动脉增宽、肺充血等改变。3.放射性核素常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI，可使正常心肌显影而缺血区不显影。4.选择性冠状动脉造影通过向冠状动脉内注入造影剂，可显示出左、右冠状动脉及其分支内的阻塞性病变。虽为有创性检查，但同时也是反映冠状动脉粥样硬化性病变的最有价值的检测手段。5.血管内超声显像是将微型超声探头通过心导管送入冠状动脉，能同时了解到冠脉官腔狭窄情况和管壁的病变情况。6.血管镜可直接观察冠脉腔，尤其适用于血栓性病变。诊断据典型的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。鉴别诊断1.急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。白细胞计数及肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。2.X综合征本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。3.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。4.肋间神经痛、本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。治疗1.发作时的治疗（1）休息发作时立刻休息，患者一般在停止活动后症状即可缓解。（2）药物治疗较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分钟开始起作用，约半小时后作用消失；也可选用二硝酸异山梨酯：舌下含服，2～5分钟见效；另外还可选用亚硝酸异戊酯0.2毫升（1支）用手绢包裹压碎后，吸入其挥发气体。优点是作用快，但副作用较大且有乙醚味，故很少采用。应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。经以上治疗疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者，应考虑到是否有急性心肌梗死的可能，及时到医院检查治疗。 2.缓解期的治疗 宜尽量避免各种诱因。调节饮食，特别是进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。缓解期药物治疗的三项基本原则是：选择性地扩张病变的冠脉血管；降低血压；改善动脉粥样硬化。 初次发作（初发型）或发作频繁、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛等，疑为心肌梗死前奏的患者，应休息一段时间，使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。 （1）硝酸酯制剂 ①硝酸异山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂涂或贴在胸前皮肤，作用可维持12～24小时。 （2）β受体阻断剂（β阻断剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。可作为起始治疗药物，根据症状和心率调整剂量。不良反应有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这时可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其不良反应。常用制剂有：①普萘洛尔，逐渐增加剂量；②氧烯洛尔；③阿普洛尔；④吲哚洛尔；⑤索他洛尔；⑥美托洛尔；⑦阿替洛尔；⑧醋丁洛尔；⑨纳多洛尔等。 β阻断剂可与硝酸酯合用，但要注意：①β阻断剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性低血压等不良反应；②停用β阻断剂时应逐步减量，突然停用有诱发心肌梗死的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。 （3）钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉血压，减轻心脏负荷；还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：①维拉帕米不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等；②硝苯地平不良反应有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等；③地尔硫卓不良反应有头痛、头晕、失眠等。④新制剂尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、苄普地尔等。 钙通道阻断剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β阻断剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与β阻断剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。 （4）冠状动脉扩张剂理论上能增加冠状动脉的血流，改善心肌血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：①吗多明：不良反应有头痛、面部潮红、胃肠道不适等；②胺碘酮：也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道反应、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等；③乙氧黄酮；④卡波罗孟；⑤奥昔非君；⑥氨茶碱；⑦罂粟碱等。 （5）抗氧化鉴于动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激及炎症反应。而氧化应激是以低密度脂蛋白LDL氧化为Ox-LDL后引起，Ox-LDL是导致动脉粥样硬化的起点，因此防止LDL氧化为Ox-LDL尤其重要，现在比较肯定的疗法是有效地抗氧化，比如说ASTA虾青素、花青素之类的天然抗氧化剂，已经作为美国等国家防治冠心病的首选药物，虾青素可以显著减轻炎症因子CRP（C反应蛋白），组织动脉粥样硬化的血栓形成。 3.其他治疗 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液，作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。 4.外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术，取患者自身的大隐静脉作为旁路移植的材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。 预后 大多数患者经治疗后症状可缓解或消失。初发型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、变异型心绞痛和中间综合征中的一部分，可能发生心肌梗死，故又称之为“梗死前心绞痛”。 预防 1.控制盐的摄入 少吃盐，盐的主要成分是氯化钠，长期大量食用氯化钠，会使血压升高、血管内皮受损。心绞痛的患者每天的盐摄入量应控制在6克以下。 2.控制脂肪的摄入 少吃脂肪、减少热量的摄取。高脂饮食会增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血症是心绞痛的诱因。应尽量减少食用油的量，油类也是形成脂肪的重要物质。但可以选择含不饱和脂肪酸的植物油代替动物油，每日的总用油量应限制在5～8茶匙。 3.避免食用动物内脏 动物内脏含有丰富的脂肪醇，例如肝、心、肾等。 4.戒烟戒酒 众所周知，烟酒对人体有害，它不仅诱发心绞痛，也诱发急性心肌梗死。 5.多吃富含维生素和膳食纤维的食物 如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，多吃海鱼和大豆有益于冠心病的防治。 6.多吃利于改善血管的食物 如大蒜、洋葱、山楂、黑木耳、大枣、豆芽、鲤鱼等。 7.避免吃刺激性食物和胀气食物 我国传统医学认识高血压已有200多年历史，现代医学研究高血压也有100余年历史。改革开放以后人们生活水平提高了，但高血压患者也与日俱增。患病率、死亡率居高不下，发病年龄日益低龄化，形式严峻，长路漫漫，该怎么办？　　1、一种很特殊的疾病――名字平凡，个性突出高血压，一个普通的病名，却与化石一样的悠久。古人没有血压计，但古老的“切脉”，却发现了“弦脉”――即动脉血压增高。《黄帝内经》记载了“故咸者，脉弦也”，短短六个字，不仅记载了高血压，还知道是由于嗜盐，喜欢吃咸所致。高血压的第二个特征是流行最广。全球各国不分南北、种族、性别、老幼，几乎均有罹患，全球患者达12亿，我国有达2亿患者。第三个特征是危害最大，隐蔽最深，常毫无症状，一旦发作，致人死亡。　　2、一种形式低调，出手凶狠的疾病　　高血压症状很少，因而不但病人，连医生也常常忽视，不以为然。所以其知晓率、服药率、控制率均很低，但其合并症却很严重，占人口死亡构成第一位。糖尿病尽管可怕，但其死因的75％；并非糖尿病本身，而是由伴随的高血压及心胸血管意外所致。　　3、尽管全球声讨，它却一路高歌　　许多疾病，随着医学科学的发展进步，或者消灭，或者减少，但高血压却相反，一百多年来，不断增多。每年增加约1000万人。需要多少医院，多少医生才能完成2亿病人的治疗任务呢？假设每名医生能负责管理治疗1000名病人，那就需要20万名医生，而药费呢？更是天文数字，国家承担得起吗？个人负担的起吗？　　4、怎么办　　高血压治疗的目标是血压达标，以最大限度降低心脑血管病发生和死亡总危险。降压治疗的目标血压有明确规定，老年高血压的降压治疗的收缩压目标＜150 mm Hg。一般高血压降压治疗的血压目标为血压＜140 mm Hg和（或）＜90 mm Hg。糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者（均为高危）血压降至130/80 mm Hg以下。　　一般情况下，1～2级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；但患者耐受性差或老年人血压达标时间可适当延长。血压尽早达标有利于减少心脑血管事件。　　高血压药物治疗的时机：经随访观察后，一般高血压的血压水平≥140/90 mm Hg，高危患者血压水平≥130/85 mm Hg即开始药物治疗。自测血压：提倡高血压患者在家庭自测血压，要使用经国际标准化认证的上臂式电子血压计。　　（1）高血压的非药物疗法　　非药物疗法是高血压治疗的重要部分，要长期坚持。减少钠盐摄入，每人食盐量逐步降至6 g/d。日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食品，应尽量少用上述高盐食品。用替代产品，如代用盐，食醋等。合理饮食，减少膳食脂肪，少吃糖类和甜食。规律运动，中等强度，3～5次/周持续时间：持续30 min/次左右。运动的形式可以步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目均可，运动时上限达心率=170-年龄。控制体重，BMI＜24 kg/m2，腰围：＜90 cm（男），＜85 cm（女）。坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟。避免吸二手烟。限制饮酒。心理平衡，减轻精神压力，保持平衡心理，保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功等。　　非药物治疗有明确的降压效果，如肥胖者体质量减轻10 kg收缩压可下降5～20 mm Hg，膳食限盐（食盐＜6 g），收缩压可下降2～8 mm Hg。规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。　　（2）高血压的药物治疗　　在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。治疗原则是采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用给药1次/天而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，须用药2～3次/天。为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。　　药物主要有以下5类，即：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、β受体阻滞剂（βB）。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。　　选择降压药时首先要考虑药物治疗的禁忌证和适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期患者应定期到医院就诊随访，了解降压效果和不良反应。　　钙拮抗剂适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。　　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。　　利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与βB联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。　　β受体拮抗剂（βB）：降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的1～2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。　　α受体阻滞剂：适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。　　固定复方制剂：为常用的一类高血压药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。　　无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗（均为低剂量），随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。　　降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗，旨在使血清总胆固醇；4.5 mmol/L （175 mg/dL），LDL胆固醇；2.5 mmol/L （100 mg/dL），甚至更低（若可能）。无明显心血管疾病、但心血管风险较高（10年事件发生风险≥20％）的高血压患者即使基线总胆固醇和LDL胆固醇水平未升高，也应考虑接受他汀类药物治疗。　　抗血小板治疗：有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）。50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益/风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）。为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。　　高血压除了治疗以外，能够预防吗？ 上个世纪70年代，美国着名心血管病流行病学专家J.Stamler通过对照研究证明：限盐、运动、戒烟、减重可以使高血压发病率下降55％。WHO通过一系列研究表明：健康生活方式可使高血压下降55％，脑卒中减少75％，糖尿病减少50％，肿瘤减少33％，总体上慢性病减少一半。1996年美国疾病预防与控制中心报告：如采用医疗方法，要使美国人均寿命延长一年，就需要数百亿至上千亿美元，而如果采取健康生活方式，则不用花多少钱就可以使美国人均寿命延长10年，而且生活质量、幸福指数大大提高。2008年7月，美国发表研究报告：对8万名35～59岁的妇女从1980年至2004年的连续24年前瞻性研究表明：健康生活方式可使中年妇女死亡率下降55％，效果显着。　　所以高血压是可防可控的。但在我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”和知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。高血压防治的目标：预防高血压，减少与高血压有关的疾病的发生和死亡。主要要通过高血压防治健康教育计划和以科研证据为基础的健康教育材料的制作与传播，达到预防高血压，减少与高血压有关的疾病的发生和死亡。 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。上世纪50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因。美国每年冠心病患者约700万例，发生心脏事件约150万例次，用于冠心病开支约为500亿美元。国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势，我国国内冠心病发病率10年增加2-3倍，急性心肌梗塞10年增加2倍以上，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。 　　冠心病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指减少或控制冠心病的易患因素，降低发病率，这是真正预防，也是中老年人进行的主要预防。二级预防是对已患冠心病患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。 　　高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、遗传因素、精神因素、饮食结构不良、胰岛素抵抗、吸烟、活动量小等均是导致冠心病的危险因素。根据冠心病易患因素，一级预防内容包括： 1、控制血压。 2、合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血质水平。 3、戒烟。 4、积极治疗糖尿病。 5、饮用硬水。软水地区须补充钙、镁。 6、避免长期精神紧张，过分激动。 7、积极参加体育锻炼。 　　冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。采取的主要措施有二个方面： 　　一、非药物治疗　因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。 　　1、做好冠心病的宣传教育工作。患者及家属应该经常学习一些冠心病的防治知识，了解冠心病的发病原因、加重因素、治疗措施、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，以便在防治该病时给予积极的配合。树立战胜冠心病的信心，保持情绪稳定乐观，这对于病情控制、康复是非常重要的。 　　2、注意改变不良的生活方式。包括减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食、减轻体重、适量的体力活动和锻炼等。一般认为，对病情稳定但有症状的心绞痛病人，或心电图有缺血性改变的隐性冠心病患者，锻炼的效果最好，对无并发症的心肌梗塞和冠状动脉搭桥手术之后的病人，也可以进行适当的运动。 　　3、避免冠心病发作的诱发因素。包括饱餐、过度用力、劳累、暴怒、恐怖、大便干燥、饮酒、大量吸烟、寒冷刺激、性高潮等。 　　4、定期检查。要注意一些与病情相关的指标变化情况，如血压、血脂、血糖、心电图、心率、脉搏、体重，应至少每年检查一次，及时看医生，给予及时而有效的治疗，调整药物。 　　冠心病患者的自我报警。凡突发上腹部或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，及时治疗，不可拖延。 　　二、药物治疗：是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。 　　1、降脂药他汀类药（辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀）治疗目前已成为冠心病二级预防的基础治疗，既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，稳定斑块、不出现心肌梗死，是防事件的关键。在控制饮食基础上，积极的长期应用他汀药物，可减少20～30 ％冠心病的患病率，显着减少致死或非致死性心肌梗死的发生、显着减少冠心病的致死率和致残率。所有冠心病患者均应服用，使低密度脂蛋白（LDL-C）水平降至2.60 mmol/L（100mg/dl）以下，对极高危患者（如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者）应强化他汀类药物调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下。 　　2、抗血小板制剂。血小板是冠脉内血栓形成的“元凶”，阿司匹林是目前二级预防效果最佳的抗血小板制剂。小剂量阿司匹林（75~150mg/d）可降低慢性稳定性心绞痛患者MI和心血管性死亡危险，对胃肠道副作用小，价廉易得，无禁忌证的患者均应服用。对阿司匹林过敏或不能应用者，氯吡格雷可作为替代治疗。 　　3、β- 受体阻滞剂。可使心脏性猝死发生的危险性降低30～50 ％，大大增加了冠心病患者的保险系数，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。药物剂量以能使静息心率维持在50~60次/分的靶目标水平为益。 　　4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。对急性心梗的左室重构、充血性心力衰竭有确切预防效果，ACEI可帮助减少斑块和血栓形成，稳定斑块，延缓AS进展，在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。ACEI治疗能显着降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率。 　　5、钙拮抗剂。对心绞痛治疗效果卓着，在二级预防方面，长效钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片）因疗效可持续２４小时而经常优于长效硝酸酯，对伴有高血压的慢性冠心病患者，硝苯地平控释片有显着的治疗效益，能使主要效益终点事件（包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发生的心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管重建治疗）的发生率降低13％。特别适用于那些伴有靶器官损害，如冠状动脉疾病的高血压患者，有一箭双雕的效益。它还能预防心力衰竭。 　　6、硝酸酯类药物。常用的为硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯，有较可靠的防治心绞痛、改善心肌缺血的作用。长期服用易产生耐药性。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6 h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。临床上通过保持每日适当的“无硝酸酯效应间歇期”来避免发生耐药性，普通剂型应采用“偏心给药”法，或者选择更优的制剂如缓释5-单硝酸异山梨酯（依姆多）等。 7、中医药中医药预防冠心病有确切的临床效果，如复方丹参滴丸、通心络、麝香保心丸等药，具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。 　　8、复合维生素。主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。 　　9、备用急救药物。如硝酸甘油、速效救心丸等，一旦冠心病急性发作，应立即舌下含服。 　　总之要做到三个ABCDE：第一个：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），B：β阻滞剂（β－blocker），C：戒烟（Cigarette quitting），D：合理饮食（Diet），E：运动（Exercise）。第二个：A：阿司匹林（Aspirin），B：控制血压（Blood pressure control），C：降胆固醇（Cholesterol－lowering），D：控制糖尿病（Diabetes control），E：教育（Education）。第三个：A：血管紧张素受体拮抗剂（ARBS），B：体重指数控制（BMI control），C：中医药（Chinese medicine），D：复合维生素（Decavitamin），E：情绪（Emotion）。 　　第三个“ABCDE”在冠心病二级预防中同前述的两个“ABCDE”有同等重要的作用。总之，冠心病二级预防应包含三个“ABCDE”才更加全面、更加科学。 　　要持之以恒地在心血管专科医师指导下按时服用药物，坚持合理健康的生活方式才能延缓阻断甚至逆转冠心病的发展，防止心梗再发。已做过心脏介入或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，获取防病的指导。