公立医院“一院多区”的核心内涵和管理要点

高解春

随着公立医院高质量发展的深入推行，“一院多区”的发展模式如火如荼，如何看待和正确引导？这将成为公立医院高质量发展时期分院区管理的主要课题。从我国公立医院发展模式改革的历史沿革、价值意义、“一院多区”管理的核心内涵和管理要点进行梳理和解读，十分必要。 一、“一院多区”是高质量医院发展模式转变的必然 曾经何时，公立医院无序扩张的高增长效应成为我国公立医院的主要发展模式：当美国的最佳医院排行榜前20位的医院的床位规模几十年仍在1000-1500张左右的同时，我国三级公立医院普遍达到2000张床位以上，最大单体医院的床位规模近10000张。如此规模发展，带来的不平衡不充分的矛盾日益突出：公立大医院云集于大中城市，边远地区，甚至像上海这样大都市的近郊地区都没有一个三甲医院，优质医疗资源配置不均衡的矛盾凸显。同时，形形式式的医疗集团、医院托管、挂牌分院风生水起，但多以大医院的“跑马圈地”式市场占领为目的，以品牌输出同时收取管理费为主要形式，引起的托管医院医疗费用迅速上涨的“虹吸效应”和不同管理体制下的人、财、物隔阂、不平衡不充分问题依然严重……公立医院发展模式改革的迫切性显而易见。 公立医院发展模式的改革出路，一直是医院管理者关注的焦点。曾记得，2006年我作为卫生部和美国哈佛公卫学院第一期“中国医院国际高级研修班”的中方团长，曾向肖庆伦教授抛出“波士顿之问”：“作为医学中心的综合医院，多大是合适的？”肖教授在提出1200-1500床位的建议的同时，反问：“中国为什么要建造4000个床位的医院，而不是把这个医院做成4个同质化的1000床位的医院，让老百姓就近就能得到优质服务？”同质化辐射发展和均衡配置的发展模式观点鲜明。 全国各地纷纷进行公立医院发展模式改革的探索：2011年上海即推出“郊区三级综合医院的5+3+1建设项目”，在近郊4个区分别引进5家三甲医院建立分院，时任市长韩正亲自拍板，明确“母体医院+所属地域方位名”的冠名、母体医院和分院同一法人代表、试行理事长领导下的院长负责制，进行医保预付、劳务价格体现、医药分开等试点。 2021年初国务院办公厅《关于推进公立医院高质量发展的意见》明确提出：公立医院无序扩张给公立医院服务体系的公平可及、协调连续制造的结构性失衡亟待解决，高质量发展要求经过5年努力，实现发展模式从规模扩张向提质增效转变，加快优质资源扩容和区域均衡布局。全国各地纷纷按照卫生区域要求在城市新区、郊区新城、人口导入区引进附属医院和大牌三甲医院，一个个规模可观、设备齐全、与母体医院人才和服务能力同质化的分院纷至沓来：浙一浙二在之江对岸、鼓楼、江苏省医在长江之畔；贵医附院的贵安分院、安徽省医的滨湖分院……“一院多区”的大分院时代雏形初现。 “一院多区”是高质量医院发展模式转变的必然。有关政策引导、规范管理的必要性和紧迫性突显。 二、优质资源扩容和均衡布局是“一院多区”的核心内涵 随着我国进入高质量发展阶段，人民群众多层次多样化医疗健康服务需求持续快速增长。而传统惯性的单体医院规模发展导致的优质医疗资源短缺，卫生资源配置的不充足、不平衡矛盾日益突出。且不说中西部地区乃至安徽、江西等区域的跨省就医居高不下，即使在许多都市和省会城市的远郊、近郊乃至新区的医疗资源配置都不到位，近在几十公里外的优质资源的辐射效应却十分低下。加快提高医疗健康供给质量和服务水平，是适应我国社会主要矛盾变化、满足人民健康需求，实现高质量、高效率、更加公平、更可持续、更为安全发展的亟待。 以国务院办公厅《关于推进公立医院高质量发展的意见》为纲领和指南，明确以“一院多区”的模式，加快优质资源扩容和区域均衡分布，充分发挥优质医疗资源的辐射带动作用，提高医疗卫生质量和服务水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。各级卫生行政部门在着力推进国家和省级区域医疗中心建设时，明确提出分院区建设目标，向区域内医疗资源薄弱地区辐射，跨省向优质资源缺乏和医保资金外流严重的省份辐射，以此达到优质资源扩容和加快区域均衡布局的目的。结合管理体制、运行机制、服务模式创新，提高疑难危重诊治能力和整体医疗服务水平，让群众能公平、及时、可及地得到合适有效的医疗健康服务。在此基础上，各省市有相对优势的优质医疗资源也可以“一院多区”方式下沉到市县，促进优质资源布局更加均衡。这才是“一院多区”的核心内涵，也是健康事业高质量发展的有效途径。 公立医院“一院多区”的另一重要功能是重大疫情时院区功能转换。在武汉抗疫时，华中同济医学院同济医院的光谷院区和协和医院西院被快速征用，转换成传染病重症患者收治定点医院，为公立医院“一院多区”在重大疫情时院区转化创造了经典。应该从医院建筑、发热门诊、学科和资源配置都有明确要求，使平急结合、院区功能转化有了空间、学科、设施和组织保障。 三、同质化和高效统筹是公立医院分院区管理的关键 当“一院多区”发展模式在公立医院高质量发展中的内涵价值和目标方向明确后，国家卫生行政部门应该从设置、审批、登记、命名到功能定位、学科建设、资源统筹、运营、信息、文化上的对分院设置和规范管理是目标和宏图实现的关键。在此基础上的不断探索和创新，及时总结和完善，才能建立公立医院高质量发展的新模式和新体系。 1、政府主导的规范设置。公立医院高质量发展新体系下的分院设置，必然是政府主导。严格按照国家医学中心设置和区域医学中心辐射要求，综合考虑各省市和地区经济社会发展、医疗资源布局，尤其是群众医疗健康需求，在政府规划指导下进行。优质资源扩容和医疗资源均衡配置是分院设置的原则方向。跨省设置分院，要求结合国家医学中心辐射、区域医学中心建设，在国家卫健委指导下通过省级卫生行政部门统筹协调；省市内设置分院原则上由省卫生行政部门规划，设置分院的医院应该是著名附属医院、省级高水平医院、稀缺而需求迫切的专科医院，分院导入区大多为医疗资源相对不足的新区。郊区、人口导入区；市县的优质资源下沉应该通过组建诊治、康复、护理、慢病管理一体连续化的城市医疗集团和以县级医院为龙头的紧密型县域医联体进行，原则上不宜以设置分院区模式进行。 2、权责清晰的规范管理。应该在公立医院分院区的设置审批、执业登记、命名规范、评审评价、审核校验有一个有章可循的指南。其中以区域规范为依据的前期论证，与母体医院同一所有制、统一机构类别、统一法定代表人的规范执业登记，全国统一规范命名、适时整体纳入主院区绩效考核的规定，对强化主体医院的责任意识、同质化意识、人才储备和质量效率意识具有重要意义。 3、探索平急结合功能转换。平急结合、功能转换是公立医院分院区管理的重大探索。应该明确要求各分院区在新建分院区要强化“三区两通道”的设置，预留可扩展空间，加强传染感染、呼吸、重症等学科建设和能力提升，强化标准化发热门诊、独立的传染感染的病房设置，从建筑、设施、人员配备、预案制定等全方位上做好准备，以保证在重大疫情的公共卫生事件时，可迅速完成分院区功能转换。 4、同质化的多院区管理。“一院多区”是医疗资源横向整合，即通过同质化的扩容辐射、优化组合提供更有效率、更优质的医疗服务。在分院区的学科设置中，要充分发挥母体医院学科优势，鼓励在分院区布局优势学科群，探索疑难重症疾病的诊疗中心，以统一学科管理、统一诊疗常规、人才柔性流动，通过互联网信息共享的覆盖一院多区乃至多院区的医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心的建设，达到同质化优质资源扩容辐射，患者可以公平可及地得到优质、可靠、安全的医疗健康服务。 5、一院多区的统一高效运营。一院多区统一高效运营是同质化的保证。多院区的医疗信息共享、检查检验结果互认、统一财务管理、集中核算、统筹运营、统一药品招标采购、多院区处方流动、药品共享的配送、统一的社会化后勤保障、统一的人事招聘培训和晋升制度，统一绩效考核和同工同酬的薪酬分配体系，尤其横向到边纵向到底的行政管理系统，都是达到横向资源整合提高规模效应、降低单位成本的有效手段，更是服务同质化的保证。 6、认同为基础的文化建设。“一院多区”的医院多有优秀传统文化，多院区的文化建设，要在加强党的统一全面领导的同时，要在高度认同原有历史文化和不断创新的基础上，通过统一院训、院徽，原则上应该统一标识，既符合多院区员工柔性流动的习惯，更让患者有认同感。建立同一福利保障，不同院区员工公平享有合法权益，有效调动一院多区医务人员的积极性。 公立医院高质量发展的号角已吹响，“一院多区”优质资源扩容和均衡布局的宏图正徐徐展开。我们应该从法规体制、规范管理上将这个关系到新体系建设、新模式转变的重大举措做得更好，相信会营造更有序、更规范、更有效的卫生健康新格局。