接上篇，解答疑惑：体外冲击波结石都能震碎，肾就震不伤么？

刘海涛～召陵区人民医院

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体外冲击波碎石(ESWL)是通过X线或B超对结石进行定位,利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石,使结石裂解并随尿液排出体外的过程。

体外冲击波碎石适应症：

1.肾结石 直径2cm以下的肾盂或肾盏结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应证,多数情况下单次治疗即可将之完全粉碎。直径2-4cm的结石一般仍可以ESWL为首选治疗方法,但术前常需放置输尿管导管或支架,且往往需要多次碎石。

2.输尿管结石 输尿管各段结石均可用ESWL治疗。长径小于1.5cm的输尿管结石是ESWL的最佳适应证,但那些停留时间过长的输尿管结石,由于在输尿管内嵌顿较紧,常被炎性肉芽组织包裹,碎石效果较差,结构致密的结石碎石效果也较差。体积巨大的输尿管结石需多次碎石或加用腔内操作等其他辅助措施方能成功。就结石部位而言,上、中段输尿管结石以原位ESWL治疗为首选,下段输尿管结石因经输尿管镜治疗效果更佳3.膀胱结石

3.膀胱结石多继发于前列腺增生疾病,前列腺增生较重,特别是向膀胱腔内突出明显者,其旁胱结石粉碎后常难以排净,故膀胱结石主要采用开放手术或经尿道体内碎石术治疗,一些不耐受开放手术或经尿道操作的患者可施行ESL,但一般只限于体积较小、数量较少的膀胱结石。

4.尿道结石 尿道结石可直接取出或推回膀胱后再作处理。

体外冲击波碎石禁忌症：

目前认为,妊娠是惟一的ESWL绝对禁忌证,而其他如结石远端尿路梗阻、尿路感染、心血管疾患等均属于相对禁忌证,在一定条件下或经过适当处理后可施行碎石治疗。禁忌症包括：妊娠,严重心血管疾病,结石远端尿路器质性梗阻,肾功能不全,复杂结石,活动性结核,严重糖尿病。

体外冲击波碎石并发症：

A与结石碎片有关的并发症

1.石街 石街是SWL后大量碎石屑在短时间内沿输尿管腔堆积所致，发生率约为4%-7%。石街形成的主要因素是结石大小，其他因素如复治间隔短、尿路不畅、排石受阻、肾功能受损等。石街的处理重在预防，关键在于严格掌握SWL适应证。

2.残石再生长 应用SWL进行初始治疗后，可能存在残余碎石，一般把直径小于4 mm的结石残余物定义为“无临床意义的残石碎片”（CIRF）

3.肾绞痛 碎石排入输尿管可引起输尿管痉挛而导致疼痛，发生率为2%~4%。

4.尿路感染 SWL后菌尿的发生率约为7.7%~23.5%，菌血症的发生率可以高达14.3%，尿源性脓毒症为1%~2.7%。脓毒症为急危重症，严重者可发展为脓毒性休克，其死亡率高达40%以上，必须高度重视。脓毒症通常发生于SWL术后6 h内，往往伴随排石不畅和肾绞痛，多由碎石堆积尿路堵塞，或尿路感染未控制引起。

B组织损伤的并发症

1.肾脏损伤 临床上肾脏损伤主要为肾血肿，其中有症状肾血肿发病率小于1%。SWL肾脏损伤类似于肾挫伤，冲击波碎石过程产生的应力效应和空化效应是导致肾组织损伤的主要原因。大多数肾血肿患者都可以采取保守治疗，一般6周至6个月内可以自行吸收。

2.心律失常及不良心血管事件 SWL后心律失常较常见，发生率约为11%~59%。恶性心律失常及严重心血管事件如主动脉瘤破裂、大静脉血栓形成罕见。

3.消化系统损伤 SWL后胃肠道损伤发生多为个案报道，如肝脾包膜下血肿、肠穿孔、输尿管结肠痿、胃空肠吻合口裂开、盲肠溃疡、乙状结肠血肿、胰周血肿及脓肿、肠梗阻等。确切的机制还不清楚，可能与气泡的形式和冲击波的空化效应相关。

体外冲击波结石都能震碎，肾也可以震伤的。体外冲击波碎石的适应证选择不当,不但增加了病人的痛苦,一旦碎石不成功,也增加了进一步手术的难度，甚至产生不可挽回的后果，所以应严格掌控适应症，避免体外冲击波碎石作为一种独立的方法与泌尿外科临床相脱离。

召陵区人民医院西区泌尿外科

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