异位静脉曲张（ectopic varices EV）,是指门静脉高压于食管胃底以外发生的静脉曲张,可单独存在或伴有其他部位的静脉曲张。可发生于除食管胃底以外的消化道任意部位,包括十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胃、胆道、肠道造瘘口等,其中以十二指肠和肠道手术切口包括造瘘口发生率最高。另外还可发生于腹腔内其他部位,如膀胱、阴道、腹壁、腹膜、肝胃韧带、脾周等,但发生率很低。破裂导致的出血占门静脉高压性出血的5%左右。 患者男性，67岁，主因“结肠造瘘口出血20小时”入院。2015年11月因直肠癌行腹会阴联合直肠癌根治切除术，术后病理回报：直肠溃疡型高-中分化腺癌。2018年4月无明显诱因出现鲜红色血便，普外科建议其行肠镜检查，患者拒绝，便血原因考虑造瘘口渗血可能，对症处理（造瘘口外用药物，具体不详），便血间断出现，伴乏力。经我科会诊后，考虑为门静脉高压所致的结肠造瘘口周围静脉曲张出血，2020-05-27行经皮经肝穿刺门静脉造影+肠系膜下静脉栓塞术，术后恢复良好。 <div> 本次入院主因无明显诱因再次出现造瘘口出血，预估出血量约500ml，出血时伴乏力、心慌、头晕，休息后缓解，就诊于我院急诊科，行缝扎止血治疗后，急诊以“结肠造瘘口出血”收治入院。</div><div> 入院诊断：1.结肠造瘘口出血；2.贫血；3.直肠恶性肿瘤个人史；4.肝硬化；5.脾功能亢进。</div> 由于患者曾经发生过造瘘口出血，且明确是门静脉高压所致的造瘘口静脉曲张所致，本次仍考虑该原因。行腹部CT平扫+增强提示：造瘘口处可见曲张静脉显影，追踪来源是来自于脾动脉的粗大静脉血管。 造瘘口处曲张的静脉（红箭），原分流道（肠系膜下静脉）内的栓塞弹簧圈。 决定再次行经皮经肝穿刺门静脉造影并栓塞术。 穿刺成功后行门静脉造影，可见粗大的胃冠状静脉呈显著的离肝血流。测门静脉压力约30cmH2O。 超选择插管至源于脾静脉的分流道内，造影可见原分流道已闭塞，又形成了新的分流通道。新分流道呈明显离肝血流，远端在造瘘口处形成丰富的曲张静脉和静脉网，并可见局部组织染色。 将导管超选择置于分流静脉接近造瘘口附近。导管从原栓塞处旁边经过，显然不是原来的分流通道。 先用1000-1400um明胶海绵颗粒栓塞远端末梢血管。再用弹簧圈进一步栓塞分流道主干，至造瘘口处静脉不显影。 导管回撤至脾静脉主干造影，可见分流道离肝血流明显减慢。 穿刺道内明胶海绵条及弹簧圈封闭。结束手术。<div> 术后，患者一般情况良好，未再出血。顺利出院。</div> 小结：<div> 1.肝硬化门静脉高压可导致门静脉属支血流反向，形成自发分流道。 该病例在行手术治疗时，随病灶将肠系膜下静脉部分切除，剩余部分随结肠造瘘植于造瘘口处。由于门静脉高压导致的血流逆流，远端静脉压力升高，形成静脉曲张，文献描述称之为“内痔式门腔静脉分流”，易发生反复出血。栓塞分流道是止血最直接有效的方法。</div><div> 2.本例患者系第二次治疗，在原来分流道栓塞两年后，又形成了新的侧支分流，依然逆流至造瘘口。本次栓塞后，如不能解决门静脉高压的问题，还会再次形成新的侧支分流。行TIPS治疗能有效降低门静脉压力，大大降低再次侧支形成的风险。另外，栓塞弹簧圈的位置可能与出血复发有关，弹簧圈距出血部位越近，可能新的侧支形成后与造瘘口静脉沟通的风险会降低。</div><div> 3.两次治疗均未行胃冠状静脉栓塞，主要考虑：一是暂无上消化道出血，二是栓塞肠系膜下静脉后，如将胃冠状静脉栓塞，会进一步增加门静脉压力，可能会带来其他相关门静脉高压并发症，不得以必须行TIPS治疗。患者术后已发现远处转移病灶，如肿瘤不能得到良好控制，TIPS治疗为患者带来的生存获益有限。</div><div> 4.该类出血性疾病临床少见，诊断时需认真结合病史，同时认真研读增强CT资料，必要时行间接门静脉造影，动态观察血流方向，可能为我们提供更多的诊断思路。</div><div><br></div>