手术操作：韩新巍（中原学者、郑大首席科学家）张化彪 张松<br>手术麻醉：纪晓丽 汤南南<br>手术护士：李爽爽 王晓宇 郑大一附院介入放射科神经血管介入团队完成一例青年女性，串联、并且锐角分支、“纤细”载瘤动脉动脉瘤，即右侧颈内动脉后交通段动脉瘤+右侧大脑中动脉锐角颞顶支起始段复杂动脉瘤。CTA显示颞顶支动脉与大脑中动脉间夹角小于90°，为70°左右锐角，并且起始段载瘤动脉直径纤细仅约2mm，此处动脉瘤为宽径顶部子囊，破裂风险大，后交通段为类圆形宽径动脉瘤。 预定治疗方法，手术夹闭颞顶支动脉瘤，再择期内支架辅助栓塞交通段动脉瘤，待全脑动脉进一步造影后确定是否能够同步完成串联动脉瘤介入治疗，避免开颅手术，病人与家属也要求尽量不开颅。 CTA示：右侧后交通段动脉瘤，看似窄颈，实际是宽颈（4*4mm）. CTA显示：右侧大脑中动脉颞顶支（下皮层支）起始段动脉瘤（2.5*3.6mm），该分支角度刁钻，呈锐角。 CTA显示：侧位观察右侧大脑中动脉颞顶支除了角度成锐角外，血管纤细，瘤顶部有小的子囊，破裂风险大。如造影核实确实纤细，无法植入支架，给这一宽颈动脉瘤治疗带来极大困难。 全脑动脉造影证实：二处串联动脉瘤，后交通段动脉瘤与CTA所见类似，颞顶支动脉依然呈锐角走行，动脉瘤完全起源于颞顶动脉，只是颞顶支动脉直径2.5mm比CTA所见较为粗大。2,5mm直径可以使用辅助内支架，并且考虑颞顶动脉分支位于外侧裂，活动空间较大，其上没有细小穿支，活动位移不会牵拉穿支破裂出血，即便70°锐角，可以采用支架辅助栓塞治疗，家属也同意新的介入治疗方案。 微导管置于颞顶支起始处进一步造影，核实颞顶支的直径，造影显示：在颞顶支形成血流对冲，一部分来做大脑中动脉M1段的直接血流，另一部分为瘤内的涡流进入颞顶支，对冲后显示血管纤细，这就是为何CTA显示其血管狭窄的主要原因（此处可解释DSA为脑血管诊断的金标准的原因）。 经过仔细造影，确定了颞顶支并非如CTA那样狭窄，这样就确定了颞顶支起始部宽颈动脉瘤的治疗方案：支架辅助下钢圈栓塞。而导丝进入成锐角的颞顶支，为植入支架微导管带来了挑战，我们采用了导丝和导管塑形的方法：<div>1. Synchro 0.014*2m 导丝由鱼钩状进一步塑大弯，成猪尾状，进入导管后变成倒钩的大鱼钩，为进入锐角的颞顶支创建了客观条件。</div><div><br></div><div>2. 但是这还不够，还不足以支撑微导管进入颞顶支，其原因为颞顶支和大脑中动脉M1段成锐角，同时颞顶支和动脉瘤瘤壁也成直角，微导管顺利通过困难，因此微导管塑形成“S”形状，为导丝和微导管进入颞顶支提供了力量上的支撑。</div> 当导丝在塑形微导管的支撑下，进入颞顶支后，引导微导管进入动脉瘤和成角的颞顶支时，发生了卡顿，多次尝试后无法将原有微导管到位，随即更换了更丝滑的微导管，顺利进入颞顶支。 普通头端（齐头）微导管（白色）和薄壁Top头端(尖端)（蓝色）微导管。普通头端微导管由于头端有阶梯，通过动脉瘤困难，而薄壁微导管由于头端没有阶梯，而是由粗变细有一个缓坡，通过动脉瘤顺利，故而在手术过程中熟悉各种器械的优缺点必要性，显得更加重要。 在导丝和导管塑形的基础上，比较顺利的将导丝、支架释放导管到位，进行支架辅助下的钢圈栓塞。 上图可以看出支架释放后，颞顶支和M1段以及和动脉瘤的成角发生了改变，这一位置选用支撑力好的闭环支架，而没有选用顺应性好的开环支架，其原因在于：<div>1. 大脑中动脉M1分叉处位于外侧裂，此处空间大，允许血管形态有所变化，而不影响血管对应的神经功能。</div><div><br></div><div>2. 发生在后循环如基底动脉，如形态和走行发生改变，由于基底动脉有众多穿支（中央支、旁中央支、长旋支等），会影响对应的神经功能，将带来近期和长期并发症。</div> 郑大一附院在全国率先实现了神经介入器械的集采，国产钢圈泰杰伟业物美价廉，是进口支架价格的1/3，质量优良，可以达到相同的治疗效果，致密栓塞。 <div>当远端破裂风险大的颞顶支动脉瘤致密栓塞后，我们接着顺利处理了后交通段动脉瘤，采用了支架辅助下的钢圈栓塞，手术顺利。</div><div><br></div>串联动脉瘤时，处理原则如下：<div><br>1. 先处理远端动脉瘤，后处理近端动脉瘤。我们在这一病人治疗上，充分体现了先远后进的原则，这是顺利、安全完成手术的基础。</div><div><br>2. 先处理破裂动脉瘤或破裂风险大的动脉瘤，后处理风险小的动脉瘤。本例病人远端动脉瘤存在子囊，破裂风险大，我们给予优先处理，解除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血的风险，为治疗串联动脉瘤提供了思路。</div><div><br>3.成锐角走行的外侧裂区域的载瘤动脉做好导丝、微导管的塑形，为顺利进入载瘤动脉做好准备。</div><div><br>4.遇到CTA显示纤细载瘤动脉，一定要经过DSA造影核实，排除一些血流对冲引起的影像合成时人为的“狭窄”或“纤细”，然后制定合理的介入治疗方案。</div><div><br>5.遇到难度比较大的手术，韩新巍主任常强调的“神经理论指导下的神经血管介入”可以规避风险，解决难题。</div><div><br>6.熟悉精通介入器械的结构与性能使用，必须“如数家珍、了如指掌”，本例介入操作支架导管反复尝试无法进入颞顶支，更换另一种薄壁Top头端支架释放导管后顺利到位。</div><div><br>7. “诲人不倦、因材施教”贯穿在韩主任几十年的日常工作中，带教新人，解决疑难，在手术过程中，韩主任细致地讲解与示教，他博大的胸怀带领了郑大一附院介入科20余位年轻教授快速成长，独挡一面，至今一院四区发展开拓了七个介入专业病区。<br></div> <div></div><br> 韩主任鼓励我创新、学习，为学术注入新的知识，不就是“问渠那得清如许，为有源头活水来”吗？ 韩新巍主任在手术台上示教，讲解，使科里的年轻大夫快速成长，掌握神经血管介入的“关键技术”。