针对目前上海新冠疫情渐降，如何加强常态管理，俞顺章教授再出新题

张作风 流行病学教授UCLA

俞顺章教授是我国著名流行病学家、复旦大学流行病学教授、博士生导师。他出身于上海的一个医学世家，祖父俞凤宾1914年毕业于宾夕法尼亚大学，获公共卫生学博士学位,是我国早期知名的医学与公共卫生学专家与社会活动家，与上海医科大学创始人颜福庆教授等一起建立了“中华医学会”发行了“中华医学杂志”，开创了中国现代医学。

叔父俞焕文是我国著名的流行病学家，曾任中央大学医学院公共卫生系主任、教授，解放后任军事医学科学院研究员、流行病学系主任。多次参加反细菌战等重大公共卫生工作。在他们的影响下，俞顺章教授走进医学圣殿，在流行病学科研与教学的道路上，勤勉治学，精诚敬业，教书育人，为我国流行病学事业的发展做出了不少成绩。

他曾以访问学者身份从加拿大回国后，先后担任原上海医科大学公共卫生学院院长、预防医学研究所所长，聘为第三、四届国务院学位委员会预防医学学科评议组委员，并担任原中华预防医学会常委、上海预防医学会副会长和中华流行病学会副主任委员等职。

俞老师回国后，开设了肿瘤流行病学课深入浅出，别开生面。1983年他带领我们预防医学毕业班同学奔赴肝癌高发区启东，进行现场实习，激发了我对流行病学的极大兴趣，报考並成为俞老师的首批研究生之一。俞教授重视现场教育。培养研究生的原则是：大胆放手、循循善诱、严格把关，充分发挥学生的主观能动性。针对研究生不同的特点进行指导，制定研究计划。他重视理论和实践相结合，鼓励研究生们深入现场，应用流行病学理论和方法解决实际公共卫生和疾病防治问题。他要求研究生选题必须结合当前的疾病重点、研究热点，以人群为基础、把宏观与微观研究相结合，灵活应用现场和分子流行病学方法。我在研究生学习期间，还学到他的杰出的领导艺术和遇到困难勇敢面对，坚持原则，妥善解决问题的能力，为后来独立工作能力奠定了坚实基础。

俞老师始终把新冠疫情放在心上，他先后编辑了多期流行病学进展剪辑，为研究人员，疾病控制中心专家，流行病学教师和研究生提供了有益的信息为防控提出很多技术支撑。

在上海本次静态管理期间，俞老师主动给我出考卷，和我讨论“上海疫情为什么居高不下”的问题。目前上海疫情逐步好转，正由静态管理开始回归疫情常态化管理，俞老师又开始和我讨论“对上海疫情常态化管理的思考”。

新冠病毒检测和社区感染

俞老师：这次静态管理期间，几乎每个上海人都经历了十多次新冠病毒核酸和抗原测试。按照我的经验，这样的测试本身对病毒是毫无杀伤力的。那么为什么用核酸的反复测试来控制疫情呢？

张作风：正如俞老师所说的，核酸（或抗原）测试是一种检测是否有病毒感染的手段和方法。就像宫颈塗片仅用于发现宫颈癌早期病例，而这些早期病例诊断后，可以予以及时手术治疗来治愈早期宫颈癌。而宫颈塗片本身对癌细胞无任何杀伤力。

从流行病学角度，在早期小型传染病暴发时，可以进行流行病学调查来确定病因，以及发现零号病人(传播的源头），整理出发病的传播规律，和发现可能的密切接触暴露者来进行有效的隔离，以及给予病人及时的治疗。核酸检测在小型暴发流行过程中，可以用来寻找零号（首例）病人，找到可能的传播链和暴露者。可以及时采取防控措施，把小型暴发有效控制住。在奥密克戎病毒株出现以前，国内用反复大型群体测试的方法，及时发现传染源头和传播链，采取有效措施，有效地控制了多地的小型爆发。

俞老师：既然反复的大规模核酸测试对小型爆发的控制有效，那么为什么在上海市民反复十几次的核酸采样后很长一段时间内，新冠病毒感染发病还居高不下呢？

张作风：正如我们上次所讨论的，上海这段时间疫情因为新冠奥密克戎BA.2新变种具有传染性特强，潜伏期短，无症状感染者比例高的特点，而且已经形成明显的社区感染，没有可能找到传播源头。社区感染的特点是以社区散发或者聚集病例增加为主，而且大多数感染者无法被追踪而发现最原始或者是在传播链中最早的传播者（俗称“头阳”）。由于社区感染率的增加，如集体核酸采样的不够规范和社区工作者和志愿者间的可能感染，可以引起交互感染，变成新冠暴发的可能的加速器。上海在全境静态管理后疫情保持高位的最可能主要原因包括社区感染和群体核酸采样。

俞老师：看起来，疫情从比较容易控制的小型爆发到比较难控制的社区感染，预防控制的措施在动态清零的大前提下，应该作出怎样的相应调整呢？

张作风：顾名思议，“动态清零”的关键是“动态”。也就是说，随着疫情的发展，预防措施是“动态”的，是可以按疫情的发展以科学为根据来进行改变和调整的，而且“清零”的目标也可能是动态的，不是一成不变的。

上海市的新冠病毒社区传播是比较明显的。如附表，按照上海市3月1日到7日，上海市的七天新冠感染发病率是0.71/100000，低于十万分之二百。如果住院人数少于十万分之十，而且新冠病人住院所占床位（7天平均）小于所有病床的百分比低于10%的话，可以认为可能为低度社区感染。但是如果按照4月24日到30日的数据，上海七天发病率是375.82/100000。如果住院率大于10/100000，而且住院占床率大于10%的话，可以考虑上海为重度社区感染。

在重度社区感染下，社区缓解措施的目标是减缓病毒的传播来保护人群。最为重要的是高龄和患病的高危人群。防控措施应该作出怎样改变呢？

第一，动态清零的指标要考虑从发病率出发转化为住院率，重症率和病死率。改善治疗以减少重症和死亡则成为重中之重。

第二，利用全人群核酸或抗原测定来发现起始病人，搞清传播链，来进行防控的手段在严重社区感染情况下已经收效甚微。这在上海成为不争的事实。希望考虑把群体核酸或抗原测试转化为利用随机代表性小样本来主动监测社区感染。除了随机样本外，可以考虑利用病人，可能的密切接触者，医护人员，服务行业人员，和需要工作的人员，以及主动监测的老年人的核酸或抗原报告来监测社区感染的严重，以相应调整防控策略。

第三是加强疫苗的接种，尤其是对老年和有慢性基础疾病人群加强接种（后面专门详细讨论疫苗接种的重要性）。

第四是每个人都作为个人健康的责任人。需要保持健康的卫生习惯，生病时留在家里，保持社交距离以降低疾病传播的风险，并在无法保持社交距离的超市，医院，办公室，电影院，健身室等社区环境中，使用N95（或者KN95)口罩。出去回来后要进行清洗，换衣。考虑到奥密克戎主要寄居在鼻口腔，要注意清洁手、口腔和鼻腔。无论社交距离如何，这些普遍预防措施对预防新冠都是适用的。

第五保护公众健康至关重要。在努力减少COVID-19传播的同时，也要对新冠流行造成的经济、社会和次生卫生后果有相应的应对措施。

第六，专家和管理部门应该有专业的有经验的专家来确定社区感染缓解水平，並提出可行、实用且可被民众接受缓解策略，防控措施应根据每个社区的需要进行调整，并在实施时尽量减少发病率，死亡率和次生灾害。

俞老师：在流行病学理论上和疫情控制过程中，我们经常应该考虑防控方法的成本效益。你是否可以展开讨论在社区严重流行时防控成本效益？

张作风。从核酸检测为例，按照我的粗估，上海二千五百万人，在静态管理中估计平均十五次核酸（抗原），假设每人每次测试是20元（包括採样人力，物力和检测材料），不计入被测人员所损失的工作时间，一共的费用可达75亿。按照检出的59万病人数（截止5月1日），每查出一个病人的费用是12711元。如果按照严重社区感染后的新冠感染主动监测，如果随机抽取5%的人群进行测试，以监测社区感染，费用可以下降90%以上，还可以让大部分医护人员归队，来有效治疗新冠病人和其他的病人。这样节省下来的经费可以用于购买高效疫苗和有效治疗药物，给老年人上门疫苗接种和核酸检测，增强改善医院ICU，以减少新冠重症病死率。在严重社区感染的状况下，使甪的静态管理方式，成本非常高，而效益有限。这会对社会，经济，外贸，教育，对外交流，交通运输，人群心理，老年人求医等产生很大的影响。所以现在上海疫情下降，应该进行有效的梳理，使上海迅速恢复国际大都市的功能。

强化疫苗接种，下降老年高危人群病死率。

俞老师：在严重社区感染情况下，为什么说加强对老年高危人群疫苗接种是急中之急？

张作风：疫苗是控制新冠流行的最有效的特殊性的方法。

加强疫苗接种，保护老年高危人群。在国外，基于新冠病毒一直保持高度流行的背景，老年人作为最脆弱的人群，一直是被保护的最首要对象。美国从2020年12月开始启动疫苗接种以来，老年人和医护群体是并列放在最优先接种疫苗的级别。具体到老人，美国是从80岁以上的老人开始打起，80岁接种完了，然后是70岁的年龄段，之后才是60岁，再之后才是年轻人。人们应该树立对疫苗的新认识，而这些认识需要科学家和流行病学家共同努力而把疫苗的有效保护效果传达给公众。

疫苗对发病的预防效果。2020年11月，辉瑞公司的疫苗在三期临床试验时发现，包括老年人在内，该疫苗在预防感染方面有95%的有效性。最新发表在《新英格兰》杂志上的文章对英国260万大样本人群进行了辉瑞疫苗在现实世界的有效性进行了研究。研究者发现，该疫苗对预防德尔塔病毒感染的有效性，在接种2-4周后下降到90%左右，如今遇到奥密克戎，该疫苗2-4周内预防感染的有效性只有65%左右，25周后则下降到8.8%。“这是我们现在提议打加强针的原因，因为接种加强针后，预防感染的保护率能维持在67%。

疫苗对新冠重症和死亡的保护作用。但我们更应看到的是，疫苗预防死亡和重症的有效性在95%左右。香港的数据显示，三针疫苗对老年人重症和死亡在95%以上。我们的团队也在对全美新冠疫苗接种情况进行研究，我们发现，如果具体到德尔塔病毒，人们完成两针疫苗接种的话，疫苗对预防发病和死亡都有比较强的保护。 对奥密克戎毒株来说，疫苗预防感染的保护力在降低，但预防重症和死亡的保护依然很强。

我通过对上海真实数据的分析，显示了疫苗对60岁以上人群死亡的保护性率为97.7%。上海60以上老人是533.5万，完成接种率是62%。 完成接种人群是330.77万，未完成接种人群是202.73万。截止5月1日，上海共报告454例新冠感染有关死亡，除去其中11位年龄小于60的死者，六十岁以上已经接种疫苗的是16例。在上海目前疫苗对新冠感染有关的60岁以上死亡数，接种疫苗死亡者16例，未接种死亡的427例。接种者死亡率是0.48/10万，未接种者死亡率是21.06/10万疫苗，六十岁以上老年人完成疫苗接种对死亡的保护率是97.7% （见附表）所以建议紧急加强对老年人的接种，建议上门接种，把上海的老年人和高危人群有效地保护起来，以减少重症率和死亡率。

总结：在新冠防疫新常态下的上海，建议动态清零的目标和方法加强科学分析，发现重点地区、重点行业、重点人群，再根据上海疫情进行适当地调整。考虑到上海目前新冠社区感染依然严重，核酸检测可以考虑角色的转换，从寻找新冠流行的源头，转化为监测社区新冠感染的重点。通过主动或被动的抽样对有代表性人群感染率进行监测，以反映社区新冠感染的严重性，并制定相应的对策，特别要集中力量减少新冠重症和死亡。清零目标也可考虑一方面预防发病。另一方面转化为预防重症和死亡。根据新冠疫苗对新冠重症和死亡有很强的保护作用。通过上海本地新冠疫苗对全程接种的60岁以上老年人的保护率是97.7%。建议抓紧对老年人的接种，甚至可组织力量上门接种，同时进行核酸采样检验，把上海老年人和高危人群有效地保护起来。另外，由于前一阶段重点是防疫，对上海的经济，尤其是外贸也要促其恢复昔日辉煌，信守合同，做到防疫和经济两不误。

利益冲突声明

1.本文是在业余时间完成，没有接受过任何财政资助来完成此文

2. 文中介绍的疫苗和治疗药物，是按照三个条件，一是有大规模三期临床试验数据支撑的，二是在预防和治疗方面是最为有效的，三是相比其他国外药物，在中国易于获得

3. 本人在辉瑞或者其他医药公司无任何投资。

作者简介

张作风博士现任美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)公共卫生学院流行病学系系主任，流行病学杰出教授, 加州大学洛杉矶分校(UCLA)环境基因中心主任, 癌症分子流行病学培训中心主任,曾经担任美国国立卫生研究所（NIH）癌症流行病学项目评审专家组成员,美国流行病学院资深会员和理事, 世界卫生组织慢性疾病预防和控制顾问. 张教授早年毕业于上海医科大学公共卫生学院，并在美国纽约州立大学布法罗分校获得流行病学博士学位。曾在世界卫生组织肿瘤研究中心接受博士后训练。在非典和新冠疫情期间，张教授从流行病学和公共卫生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。