<p class="ql-block"> 近期，我院急诊来了一位家属来咨询，说其父亲在外院行了髋关节置换后生命体征稳定，但是出现躁动不安，不配合治疗，询问能不能住我院ICU，想办法让他“配合”。</p><p class="ql-block"> 也有多次在会诊过程听到部分临床医师说有些病人生命体征稳定，但是治疗不配合，可不可以送去ICU给他用镇静药？！</p> <p class="ql-block"> 在重症监护室，病人插着气管导管，一动不动的躺在病床上的照片，司空见惯。</p><p class="ql-block"> 家属看见了:那他能吃东西吗？是不是代表病治不好了？他还能醒来？能说话吗？</p><p class="ql-block"> 其他科室医生看见了:真好，躺在那里不吵不闹，“随便”医生给他治疗？！</p><p class="ql-block"> 但，真的是这样吗？！</p> <p class="ql-block"> 镇痛、镇静治疗是ICU的基本治疗。其狭义定义指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。</p> <p class="ql-block"> 对于ICU里使用镇痛、镇静药物，外界评价褒贬不一，因为不了解，也使得很多ICU病人家属总是询问为什么要给病人用镇痛、镇静药物？什么时候能停用？！</p><p class="ql-block"> 为此，今天我们一起来聊一聊ICU里的镇痛、镇静与肌松治疗。</p> <p class="ql-block"> 目标导向性治疗（Goal-directed therapy，GDT）其概念就是有明确目标的治疗。</p><p class="ql-block"> ICU里的所有治疗都是基于病人的病理生理状态，明确治疗的目的，需要我们怎么给予患者恰当的治疗手段，达到一个怎样的目标。</p> <p class="ql-block"> ICU患者镇痛、镇静治疗的目的与意义:</p><p class="ql-block"> 1.消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。</p><p class="ql-block"> 2.帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。</p><p class="ql-block"> 3.减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（挣扎﹉）干扰治疗，保护患者的生命安全。</p><p class="ql-block"> 4.降低患者的代谢率及减少氧耗，使得机体组织的氧需尽可能适应已受损的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。</p> <p class="ql-block"> 那对于具体疾病的治疗目的又有哪些呢？！</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 休克</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> </span><span style="color:rgb(1, 1, 1);">休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> </span><span style="color:rgb(255, 138, 0);">组织低灌注是休克的血流动力学特征，组织细胞缺氧是休克的本质！</span></p> <p class="ql-block"> 休克治疗的基本原则包括维持最佳的组织灌注和氧输送，减少进一步的细胞损伤，保护器官功能。</p><p class="ql-block"> 治疗方法可分为病因治疗和支持治疗！</p> <p class="ql-block"> 镇痛镇静在休克病人的治疗作用:</p><ul><li>降低休克患者的焦虑应激</li><li>改善组织灌注</li><li>减少继发性损害</li></ul> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 急性脑损伤</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"> 急性脑损伤患者（重度颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、出血或缺血性脑卒中、心跳骤停、癫痫持续状态）。</span></p> <p class="ql-block"> 急性脑损伤患者的镇痛、镇静适应症包含两个方面:</p><ul><li>一般性适应症（控制焦虑、疼痛、不适、躁动、促进人机协调性）；</li><li>神经特异性适应症:降低脑代谢、提高脑组织对缺血的耐受性。</li></ul> <p class="ql-block"> 镇痛、镇静治疗能从多个方面降低颅内压。</p><ol><li>降低脑氧，从而引起脑血流下降，引起颅内容物降低，导致ICP（颅内压）降低；</li><li>减少疼痛、躁动、不安，从而维持适宜的平均动脉压，避免MAP（平均动脉压）波动带来的ICP的波动；</li><li>镇痛、镇静能够提高患者对插管、卧床的耐受性，减少咳嗽反射，从而避免腹内压短暂性的升高，减少对脑血管的静脉回流的影响。</li></ol><p class="ql-block"> 镇痛、镇静是颅内压管理、目标体温管理、癫痫控制的基础治疗措施。对于急性脑损伤患者来说，不使用镇静药物能够方便医生评估患者的意识状态，但这容易引起颅内压波动从而加剧脑损伤。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);"> 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）</span></p> <p class="ql-block"> 氧疗是 ARDS的治疗中重要的治疗措施之一。当ARDS的病人经过一般氧疗或无创通气仍不能改善低氧血症时，应及时气管插管进行有创机械通气，以有效的促进塌陷肺泡复张、改善通气/血流比失调和低氧血症，并缓解呼吸窘迫、降低呼吸功，另外有利于肺外器官功能损害。</p> <p class="ql-block"> 机械通气患者应考虑使用镇痛、镇静剂，以缓解焦虑、疼痛。</p><ul><li>ARDS患者呼吸窘迫可使呼吸肌肉的氧耗从平静呼吸的占全身总氧耗的3%-5%增加至 50%，加重机体缺血、缺氧，镇痛、镇静能降低呼吸肌氧耗；</li><li>其次，ARDS患者实施小潮气量通气会加重患者呼吸窘迫，必须给予合适的镇痛、镇静才能实现保护性通气；</li><li>同时，镇痛、镇静能改善ARDS患者人机同步性，减少人机对抗，减少主动吸气导致的胸腔压明显下降，降低跨肺压，实现肺保护。</li></ul><p class="ql-block"> 镇痛、镇静作为ARDS治疗的一部分，根据不同严重程度、不同病理生理状态，给予不同的治疗策略。</p> <p class="ql-block"> 镇痛、镇静在ICU很多疾病治疗里，发挥着不可替代的治疗作用，但不是一味的将患者深镇静。管理ICU患者疼痛、躁动和谵妄的首要目标是持续关注患者的安全和舒适性。最佳的疼痛管理、镇静最小化策略以及谵妄的监护和预防，以此三者相结合的ICU规范化治疗是避免过度镇静并发症的最好方案。</p><p class="ql-block"> 但当患者的疾病得到一定控制的时候，我们就需要逐步撤离镇痛、镇静治疗，让病人尽早恢复到生理状态。</p> <p class="ql-block"> 那么对于一开始患者家属和部分临床医师的要求该怎么做，你们有答案了吗？！</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">编撰:廖草香</p><p class="ql-block">初审:李乐生、龚真进</p><p class="ql-block">复审:胡青、廖巧丽</p>