高龄，Ⅲ度弓，颈内迂曲，右侧大脑中动脉闭塞，抽拉结合取通血管

脑卒中中心-卒中急救先锋

　　患者女性，84岁，今日15点左右躺下时出现头晕，打喷嚏后出现意识障碍，左侧肢体无力，遂于16:20送来我院。

患者既往房颤射频消融术后（房颤时有发作，抗凝药达比加群1粒/2天，今晨已吃）。既往冠心病，糖尿病，高血压病史。1周前刷牙时少量出血。

查体：嗜睡，言语不清，双眼向右凝视，左侧肢体1级，nihss 14。

因口服抗凝药物，且近期有牙龈出血，考虑溶栓出血风险高，存在禁忌症，未溶栓，直接上台取栓。患者主动脉弓Ⅲ度，颈内动脉血管迂曲难行，远端通路导管长度不足，截断了导管尾端外皮，最终完美取出血栓，血管再通。

　　术前患者头颅CT未见明显出血。

　　头颅磁共振可见右侧大脑半球大面积新发梗死灶。

　　头颅MRA右侧大脑中动脉M1段近端闭塞。

　　主动脉弓造影，主动脉弓Ⅲ度。

　　腹主动脉及髂动脉同样迂曲。

　　右侧颈内动脉迂曲，大脑中动脉M1段近端以远闭塞，大脑前动脉正常，未见明显软脑膜侧支开放向大脑中动脉供血区域供血。

　　左侧颈内动脉及大脑前、中动脉正常。

　　左侧椎动脉V3段局限性动脉夹层，余椎动脉及基底动脉未见明显异常。

　　使用6F长鞘支撑，在微导丝引导下，拟将索菲亚远端通路导管上行至血栓处。远端通路导管到达颈内动脉C5段时，因血管迂曲多处返折，远端通路导管长度不足以到达血栓处。

　　在微导丝引导下将微导管通过血栓，造影确认远端血管情况及血栓情况。

　　在微导丝引导下将微导管通大脑中动脉闭塞处，沿微导管将Trevo取栓支架送至大脑中动脉M1段远端，释放支架，造影见远端血管显影，大脑中动脉M1-M2段可见血栓影。

　　释放支架后静置5分钟，将远端通路导管连接负压注射器，在持续负压下缓慢回撤支架，取出少量血栓后，造影显示大脑中动脉中段仍闭塞。

　　再次将微导丝引导微导管，将微导管置于大脑中动脉M2段以远后，释放支架（此时因微导管微导丝支撑，远端通路导管向上行至大脑中动脉近端）。静置观察五分钟后，支架铆定下，在负压持续吸引下，将远端通路导管继续向上推至大脑中动脉闭塞处进行负压吸引。

　　抽出较大黑色硬质血栓后，血流部分再通。但造影见大脑中动脉上干闭塞。

　　再次将微导丝微导管通过血管闭塞处，经微导管造影见远端血管正常。将取栓支架置于大脑中动脉上干后，释放支架。

　　支架释放后，造影显示血流通畅，大脑中动脉分支血流正常。静置观察五分钟后撤出取栓支架。

　　颈内动脉造影见右侧大脑中动脉上干闭塞仍未通。

　　再次将微导丝、微导管及远端通路导管同轴上行至颈内动脉末端，之后微导丝及微导管通过血管闭塞处，释放取栓铆定后缓慢将远端通路导管上行至大脑中动脉M1段远端，负压吸引下将远端通路导管尽量上行到达血栓处，之后缓慢回撤取栓系统。

　　之后多角度进行造影，确认大脑中动脉远端血流正常。

　　患者术后仍呈药物诱导性昏睡状态。复查头颅CT考虑造影剂渗漏。手术结束，送入监护室继续观察病情变化。

卒中（脑血管病）专家门诊:

江文主任: 周二、周四上午

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