和导师俞顺章教授谈上海新冠疫情。 张作风美国加州大学洛杉矶分校费尔丁公共卫生学院流行病学教授

张作风 流行病学教授UCLA

俞顺章教授是中国著名流行病学家，也是我的研究生导师。2003年SARS 流行期间，上海市专家咨询组副组长、上海医科大学公共卫生学院教授俞顺章和华山医院感染科主任翁心华一起建议上海引用与国家标准不一样的更为严格的诊断标准，既把外省市暴露接触史加入诊断标准。但是卫生部不同意。但由于经过专家组讨论形成了上海的标准，当时的上海卫生局长刘俊、翁心华、俞顺章都很坚持。卫生部表示如果上海坚持意见，需要提交情况说明并签字，要承担以后的责任。刘俊问翁、俞二人的意见，二人均表示愿意承担责任，俞教授翁教授当场签下情况说明。说明当时的专家的担当，敢于承担责任。最终卫生部按照专家建议修改了诊断标准。这个诊断标准一度引起媒体关注，出现了“上海沿用自定的苛刻标准诊断SARS，令疑似病人数字保持低水平”的怀疑之声。在上海医科大学公共卫生学院前院长姜庆五教授的血清学研究中发现，如果不採用新的诊断标准，大约有一半病人会被误诊。当时在遇到重大疫情时，上海市专家们运用专业知识，为多次大规模疫情病原发现和疫情控制作出了重要贡献。

俞老师为中国的流行病学发展作出过一些贡献。他在苏德隆教授的指导下，参与血吸虫防治的研究和控制。他1983年在宁波参与了3000人甲型肝炎流行的调查。两年后在上海了参加控制3万人甲肝流行。1988年在上海30万人甲肝大流行时, 他参与确定毛蚶与甲肝关系的调查，确立了食用毛蚶是最有可能的病因，为政府提出了控制甲肝流行的建议。9０年代中期，日本发生了一起由O157出血型大肠杆菌感染引起的大爆发，上万人受感染发病，数十人死亡。俞教授的团队建立了快速灵敏检测出血性大肠杆菌感染O157的方法。同时，他为肿瘤流行病学的发展也作了一些贡献，也培养了一大批流行病学家。

俞老师今年近九十岁了。疫情开始时，他预测到可能的城市静息状态，事先儲存了1-2周的食物药品。后来，他依靠在外地的儿媳帮他团购，以保证食品。在居家期间，他始终把在上海市的新冠疫情放在心上，他先后编辑了64期流行病学进展剪辑，为研究人员，疾病控制中心专家，流行病学教师和研究生提供了有益的信息为防控提出很多技术支撑。

在上海目前的疫情中，俞老师主动给我出考卷，和我讨论“上海疫情为什么居高不下”的问题。

他回顾了上海多次疫病流行，最终总是找出主要病因，抓住后迎刃而解。例如：

1. 白喉、麻疹，流感都是呼吸道流行病，全部是经过就近空气飞沫传播。隔离、戴口罩，再使用一些药（球蛋白、防流感口服药）很快就解决了。它们的传播途径也单纯，可控。

2. 痢疾、霍乱肠道传染病，虽然传播途径很多，食物污染（市场上的水产）、苍蝇中也阳性，人的手也起传播作用。但主要引起流行总有一项是为主的。痢疾与手的污染、霍乱与饮水关系最密切，控制后，很快平息。

3. 疟疾、乙脑等与媒介有关，控制蚊子后，病也很快减少。

4. 上海甲肝流行，我们与浙江宁波合作，很早就锁定泥蚶、毛蚶。上海不相信，由3万例到30万例。最后，严禁毛蚶后1个月疫情停止。

5. 血吸虫病抓住钉螺，治疗病人和病畜很快疫情下降。

6. 肝癌抓住饮水、黄曲霉毒素污染食物、接种乙肝疫苗，经过10年癌情明显下降。

可是这个奥密克戎新冠病毒病，传播快、病情隐若、病轻，很少致死。许多地方都下降了，但是上海居高不下。

许多分析认为：

1. 上海人口多，接触密切，但深圳、香港、新加坡不是也有这些特点，最终也都下降了。

2. 认为可能由于做核酸检出，引起的交叉感染。但同一上海市区高、郊区低。又如何解释。目前还没有核酸查得越多，发病也越多的证据。

张作风回答。这次上海病例上升很快，主要原因是奥密克戎BA.2变种的非常厉害的传染性（R0: 8-10)，病毒传播的速度大大超过动态清零的速度。BA2变种病毒的特点是传染性比BA.1更强。目前已经占美国新发病例的55%，成为美国的主要流行病毒株。它有四个特点，第一，它的传染性比BA1强，第二，感染BA.2后，住院和重症率和BA.1比较相似，第三，它可以引起疫苗的保护性下降。但是目前来看患过BA.1的人的再感染率很低。BA2感染以后的主要症状，和感冒类似，主要是流鼻涕，头痛。疲劳、打喷嚏和喉咙痛。第四BA.2基本不攻击肺，所以引起重症和死亡的可能性比较小。

按照原理，通过人群静态管理3-4个潜伏期内，新冠病毒感染应该会有适当控制，把突发高峰后移。但是为什么目前的每天上海病例还是维持在2万左右。正如很有人的猜想，群体核酸採集是最主要的可能原因。主要包括採样过程本身不规范，没有注意每次採样中的消毒措施，比如换手套等。採样时人和人的社会距离太小，被採样时张大嘴巴吸气，考虑到病毒可能通过气溶胶传播，如果前面一位是阳性的话，后面一位就可能被感染。最重要的是那些维护秩序的组织者或者志愿者。因为他们的接触面广泛，而且没有受过严格消毒培训，所以组织者志愿者中的感染率可能会比较高，而成为可能的潜在传染源。这就是为什么不少社区核酸样本採集得越多，从阴到阳的概率越大的可能原因之一。二是封锁前的疯狂採购，无明显社会距离，很少人戴口罩。再加上多轮的核酸採样，变成了发病的加速器。但是这仅能解释静态管理后一个潜伏期内发病持续增高。不能解释目前观察到的持续增高。和深圳不同的是，深圳虽封，但是服务照常，所以食品和药物供应渠道通畅，从而有效地避免了疯狂採购和邮购可能，下降了可能的传播。而上海是一刀切，所的食品药供应链基本不通。居民通过网上订购，由居委会，志愿者，和骑士送货。居委会和自愿者，以及快递骑手都没有受过保护自己免受感染的培训。这导致很多居委幹部，志願者和騎手感染，这些人成为进一步暴发的主要传染源。深圳虽然已经动态清零，但是新生病例仍在发生。香港新加坡基本没有群体核酸採样，没有切断食品和药品供应链，也没有上海这样的城市静态管理，所以新加坡和香港对新冠疫情实际控制是有效的。

关于上海郊区为什么比城区疫情较轻，一是人口密度不一样，低人口密度可以在群体核酸採样中减少暴露程度，减少传播系数。

上海的新冠疫情持高的原因，主要是对奥密克戎BA.2变种的高传染性的预防措施上没有在动态清零大前提下，做有针对性的改善。我在3月27日浦东封闭第一天，针对该病毒变异的特点，提出对上海新冠疫情控制的4点建议：包括自我核酸採样，或者自我抗原测定（后这已经开展），有条件的自我居家隔离，对高龄危险人群加强疫苗接种，和对病人的早期治疗。这些建议是在动态清零的大前提下，根据病毒变异的新特性，对预防措施的调整。如果有针对病毒特征的预防措施的改善，上海疫情会有所缓解。紧急对老年人和高危人群进行疫苗接种；允许民众自我核酸採样和抗原检测；並在早期要求抗原阳性者，由家人在家中採样，取得深喉唾液样品收集瓶复检核酸后确诊。这种做法，避免了人群聚集所造成的交互感染。香港第五次流行诊断新冠感染118万病例，据估计在2月26日至3月6日通过抗原自测确诊的18万感染者实行了居家自我隔离，至少没有使疫情加剧。有条件的感染者实行居家自我隔离，也减少了方舱中的可能（英国有个规定新冠发病20天内算在新冠账内）交互感染，以致减少了产生病毒新变种的概率。

上海会出现香港类似的病死率吗？我的回答是应该不会那么高。按照香港数据，92% 的死亡病例都有长期病患（基础疾病, deaths with Covid-19). 这些病例不会在国内考虑为新冠肺炎死亡(deaths from Covid-19). 在香港死亡的8735例中，仅有8% (699 ）被分类为新冠肺炎死亡。所以在国内新冠肺炎的病死率和死亡率会明显低于香港，会是是香港的的8-10%左右。同时香港新冠病死率是明显高估的。一是分母中应该包括大量的没有报告的潜在感染者，如果包括的话，新冠病死率会接近0.1%（流感的平均病死率）。香港数据还表明，80岁以上老年人的疫苗接种率小于20%，而且很高比例的死亡是80岁以上人群。这也强调了紧急加强老龄人群高危人群的接种，以降低病死率的必要性。

在动态清零的大目标下，对于无症状或症状轻的病例比较高的非致命传染病，可以考虑把住院率，重病率，病死率（死亡人数/生病人数）死亡率作为动态清零和控制程度的衡量指标，而不是发病人数和发病率。按照目前情况：上海Omicron BA.2属于此例。目前奥密克戎BA.2变种的病死率在法国等地已经接近0.1%，和流感的病死率接近。上海的五十多万病人中，很少的病重率和病死率，甚至没有直接死于新冠肺炎的病例（因为该变种很少攻击肺部）也正在反映出BA.2 的流行特征。按照流行病学规律，我对上海新冠感染病死率作了预测。我的假设是，1）从严重病例发病到死亡平均两周 ，2）这次病毒的致死率和流感相近（0.1%），3）假设上海报告的数据准确性高（见图）。结果发现，截止4月24日，上海报告新冠感染死亡病例138例（直接死亡于新冠肺炎是零例），而我预测相应的预期死亡数是202例。虽然目前实际死亡病例比我预测的低，但是我估计可能有报告的滞后性和漏报的可能。同时我预测到5月1日总死亡数是370例，到5月8日总死亡数是505例。如果我的预测准确的话，那么新冠病毒BA.2 病死率应该与流感平均病死率相当。可以考虑新冠感染已经转化为地方病。我们可以在动态清零的大前题下，减少社会封闭，下降医院挤兑，加强疫苗接种知个人防护，减少死亡在上海有效控制新冠疫情。如果新冠感染病死率和流感病死率相似的话，建议卫健委启动将新型冠状病毒感染的肺炎《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染甲类防控措施迅速改变到和流感一样的传染病分类，即丙传染病丙类预防控制措施。

利益冲突声明

1.本文是在业余时间完成，没有接受过任何财政资助

2. 文中介绍的疫苗和治疗药物，是按照三个条件，一是有大规模三期临床试验数据支撑的，二是在预防和治疗方面是最为有效的，三是相比其他国外药物，在中国易于获得

3. 本人在医药公司无任何投资。

作者简介

张作风博士现任美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)公共卫生学院流行病学系系主任，流行病学杰出教授, 加州大学洛杉矶分校(UCLA)环境基因中心主任, 癌症分子流行病学培训中心主任,曾经担任美国国立卫生研究所（NIH）癌症流行病学项目评审专家组成员,美国流行病学院资深会员和理事, 世界卫生组织慢性疾病预防和控制顾问. 张教授早年毕业于上海医科大学公共卫生学院，并在美国纽约州立大学布法罗分校获得流行病学博士学位。曾在世界卫生组织肿瘤研究中心接受博士后训练。在非典和新冠疫情期间，张教授从流行病学和公共卫生角度，研究探索了新冠疫情防控策略。