谈仲景治疗神志病临证八法

岐黄中医

张仲景在《伤寒论》中较为详尽地阐述了神志病治疗的理法方药，是在继承《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《汤液经》等基础上，充分综合先贤的诊疗经验，结合自身丰富的临床实践而形成的。神志病是指人的精神情志异常所引起的一系列疾病，可以表现为不得眠、谵语、恍惚心乱、发狂、心烦、循衣摸床、默默、惕而不安、喜忘、眩冒等症状。《素问·宣明五气》记载: “心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”提示神志活动与五脏功能密切相关，故仲景认为: 六经病均可导致神志病。

仲景在《伤寒论》中治疗神志病的理法方药，蕴含了“医门八法”，这充分体现了辨证论治的灵活性，其论述的内容仍在指导着临床实践，对中医脑病学的发展更有着深远的影响。

1 汗法

“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”(第38条) 从“不汗出而烦躁”分析，“烦躁”的原因在于“不汗出”。由于寒邪束表，阳气内郁而不得外达，郁久化热，热邪上扰神明而“烦躁”，属表寒里热，表里俱实证。治疗重在辛温发汗，解表散寒，辅以内清郁热。大青龙汤治疗神志病的机理，表现在发散束表之风寒得，则在阳气能以外达，能除郁热之源，有釜底抽薪之效，兼以清热，则“烦躁”消。

　　2 吐法

“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。”(第355条) 宿食痰邪阻滞胸脘，气机逆乱，胸阳被遏不得宣发，浊阴不得下降而“心下满而烦”，属痰邪阻滞上焦证。治疗应遵《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”之旨，因势利导，涌吐胸中之实邪。瓜蒂散治疗神志病的机理: 首先，涌吐上焦胸中之痰邪，可疏通郁结，畅达气机，恢复气血正常运行，开启心窍，则痰去神清；其次，呕吐可以起到对脏腑、经络、气血的运行进行调节。张士瑞认为，通过呕吐这种刺激手段，能够激发机体进行神经——内分泌调节，进而产生广泛而持久的调节作用，如促进全身血液的分布、体液的分布与代谢，同时能够对病理状态下的机体进行免疫修复等。

　　3 下法

“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”(第207条) “阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”(第213条) “阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也; 若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”(第215条) “心烦”“谵语”皆因外邪直犯阳明，邪热伤津耗液，燥屎内结，腑气不通，热邪上扰神明所致，属阳明腑实证，但轻重有别。治疗应遵《素问·六元正纪大论》“土郁夺之”之旨，泻热通腑，攻下燥实。仲景按照热邪与腑实程度的不同，选用具体方药: 热邪炽盛而腑实不甚，可见心烦，方选调胃承气汤；热结腑实较轻，可见心烦、澹语，方选小承气汤; 热结腑实重证，可见谵语，方选大承气汤。承气汤类方治疗神志病的机理: 下法使得肠腑通，邪热去，给邪以出路，自然神志转清。张西波认为，阳明腑实证主要的病理生理基础可能是内毒素血症，而承气汤能促进胃肠道蠕动，促使肠道内毒性代谢产物排出体外，尚可脱水降颅压以及增加脑供氧，促进神经功能早日康复。现代可应用于肝昏迷、乙脑极期、肝移植排斥反应等疾病过程中神志病症和精神分裂症的治疗。

　　4 和法

“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”(第96条) “默默”“心烦”“胸中烦”“心下悸”皆因邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利所致，属邪犯少阳证。肝气郁结，失于疏泄而见默默；肝火内郁，上扰心神而心烦; 邪犯胸胁而见胸中烦；邪犯少阳，气机不利，饮停心下而见心下悸。治疗宜和解少阳，畅达枢机。小柴胡汤治疗神志病的机理: 通过转枢解郁，疏利三焦气机，调达上下，宣通内外而使神清气爽。现代多用于治疗神经官能症、抑郁症、瘾症、眩晕、郁冒等神志病症。

5 温法

“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”(第61条) “昼日烦躁不得眠，夜而安静”乃因先下后汗，治疗失序，使阳气急耗，阴寒内盛，病入少阴，然昼日阳气自旺，人体之虚阳得自然阳气资助，尚能与阴邪抗争，入夜虚阳无自然阳气资助，则无力与阴邪相争所致，属肾阳虚证。治宜回阳救逆。干姜附子汤治疗神志病的机理: 干姜、附子皆为大辛大热之品，能急救回阳，阳长阴消，阳气归根，阴气自敛，寒邪自除则神志转清。

　　6 清法

“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”(第76条) “虚烦不得眠”“心中懊恼”皆因太阳病误治，发汗吐下后，有形之邪已去，而余热仍存，留扰于胸膈所致，属热扰胸膈证。治宜清宣郁热。栀子豉汤治疗神志病的机理: 栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦；香豉气味轻薄，能解表宣热，载栀子于上，兼能和降胃气。两药相合，清中有宣，宣中有降，清宣郁热，热邪得去，气机畅达，则神志病症自然治愈。本方现代多用治疗植物神经功能紊乱、神经官能症、失眠等病症。

7 消法

“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”(第124条) “其人发狂”是因太阳病循经入腑，热与血结，阻碍气血运行，瘀热上扰心神，而见神智错乱、奔跑呼叫、打人毁物等神志异常病症，属瘀热互结证。治疗应遵《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的原则，治以破瘀结，泻血热。抵挡汤治疗神志病的机理: 主要为破血逐瘀的作用，因为瘀血内存，阻碍经络气血的正常运行，使神乱；反之，瘀血去除，经络气血运行以复其常，则神明恢复正常。现代可用于外伤性脑损伤、脑梗死、脑栓塞、老年痴呆等所致神志病症。

8 补法

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”(第102条) 初病伤寒，尚未经过误治等而见心中悸动、神烦不宁，乃为理气亏虚，气血不足，心无所主，为邪所扰而见“心中悸而烦”。治疗当遵《素问·至真要大论》“虚者补之”“损者益之”的原则，治以温中补虚，调养气血。小建中汤治疗神志病的机理: 主要着眼于“补益”的作用，温中补虚，以资气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，悸动、神烦自止。现代可用于治疗气血亏虚所致的失眠、健忘、痴呆等神志病症。

综上所述，仲景在阐述神志病的理法方药过程中，突出体现了两大治疗原则，分别为“扶正安神”和“祛邪定志”。“扶正安神”主要是通过疏通经络，温养气血，调补脏腑等方法，扶助正气以助安神。“祛邪定志”主要是通过活血化瘀，泻下热结，清热泻火等方法，祛除邪气以助定志。研究仲景治疗神志病的理法方药规律，既要学习并灵活运用其有效方剂、具体的用药经验，更为重要的是要领会其辨证论治理论的精髓，以触类旁通，举一反三，更好地指导临床实践，促进中医脑病学的发展。