晋城大医院介入科周记----右颈总动脉-颈内动脉串联病变血管腔内治疗一例

刘强-介入科医生

患者男性，57岁。
　　既往有高血压病史10年余，历史血压最高达240/85mmHg。
2013年患急性脑梗死，遗留言语欠清晰，近半年反应迟钝，行走变慢。
2018年11月份因“发作性背部憋胀年余，加重1月”住我院心内科，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变,累及LAD、LCX、RCA，不稳定型心绞痛，行PCI（前降支置入支架一枚）后症状缓解。
2020年6月30日主因“发现言语不清、右侧肢体无力7小时余”入院。
入院NIHSS评分：7分（意识水平1分，面瘫2分，感觉障碍1分，言语1分，构音障碍2分）
2020年6月30日头颅MR提示头颅MR提示急性脑梗死（左侧海马、基底节、双侧侧脑室旁、双侧额叶及左侧顶叶急性期脑梗死）。 经积极抗血小板聚集、强化降脂、改善微循环、改善脑代谢、对症治疗后，患者于2020年7月16日好转出院。
出院情况:右侧肢体无力较前好转，一般情况可。查体：血压117/60mmHg，意识清晰，构音欠清，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率50次/分，律齐。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射（++），右侧面部及肢体针刺觉减退，右侧巴氏征（±）。
出院NIHSS评分：4分（面瘫1分，感觉障碍1分，言语1分，构音障碍1分。）较前显著改善。
2020年7月3日头颈CTA评价：左颈动脉闭塞。右颈总动脉开口重度狭窄，右颈内动脉狭窄合并溃疡斑块形成，左椎动脉开口重度狭窄。迷走右锁骨下动脉。
2020年7月13日病情稳定，行全脑血管造影检查。 1.诊断：左颈内动脉闭塞。右颈内动脉狭窄合并溃疡斑块，右颈总动脉开口重度狭窄。左椎动脉开口重度狭窄。迷走右锁骨下动脉。
2.病例特点：
Ⅰ型弓，存在解剖变异。
左颈内动脉完全闭塞，有眼动脉向颅内供血。
左椎开口重度狭窄，前向血流差。
右椎动脉无明显异常，左侧大脑后动脉经软脑膜侧支向左侧大脑中动脉代偿供血。
右颈总颈内动脉串联病变，右颈内动脉不稳定斑块。经前交通动脉向左侧大脑半球供血。
本次发病为双侧大脑半球多发病变，左侧为主。结合DSA结果，考虑为溃疡斑块或血栓脱落形成的动脉-动脉栓塞，可能合并低灌注脑梗死。责任血管考虑为右颈内动脉。
　　3.治疗目标：拟行右颈动脉支架置入治疗。
术前风险评估：

　　1.右颈内动脉开口溃疡深大，斑块不稳定，术中及围手术期发生远端栓塞事件风险高。

2.右颈总动脉开口重度狭窄需同期处理。因前循环为右颈动脉孤立系统供血，8F Guiding到位后，可能阻断右颈总动脉血流而致术中严重脑缺血事件。
3.术前脑血管造影评价：左颈动脉闭塞后，左侧大脑半球供血由右颈动脉经前交通供血，少量由左侧颈外动脉经眼动脉供血，可见左大脑后动脉经软脑膜侧支向左大脑中动脉少量代偿。开通右颈动脉后有可能出现高灌注脑水肿或脑出血（症状性或无症状性）。
4.由于解剖变异，指引导管不能稳固固定而导致手术失败。
5.结合患者病史，如不进行治疗，不稳定斑块脱落再次形成远端栓塞风险大。
6.围手术期心脏缺血事件风险。

手术方案设计：

1.8F Guiding暂不通过右颈总动脉病变，置于主动脉弓右颈总开口处。

2.由于缺乏右锁骨下动脉（异位），考虑使用多功能导管将V18导丝引导至右颈外动脉悬挂固定指引导管。
3.经指引导管引入PT导丝通过右颈内动脉狭窄段。
4.经PT导丝置入EV3 Spider5.0mm脑保护装置。
5.双导丝悬挂下，经保护伞导丝引入BD Litepac5*30mm球囊，右颈总动脉开口行球囊扩张。
6.将指引导管和球囊导管一起沿保护伞导丝推送至右颈总动脉远端工作位。
7.球囊导管扩张右颈内动脉病变。
8.置入波科公司Wallstent 9*40支架。
9.右颈总动脉开口置入美创 ISMUTH 9*39球扩支架。
10.回收保护伞，结束手术。 术前患者状况再评估：

　　头颅MR提示无新发脑梗，原急性期梗死灶转化为亚急性期。

心脏彩超及心功能临床评价Ⅰ级。
术前胸部CT提示无明显异常。
肝肾功能良好。
血糖正常。
术前已行强化降脂治疗。
术前已行双联抗血小板治疗两周。 按照术前拟定计划，顺利完成手术。 取出的保护伞中拦截了大量脂质斑块碎片。 术后即刻复查头颅CT，原梗死灶部位出现了高密度影。再灌注脑出血？梗死出血转化？异常造影剂灌注？ 围手术期抗栓管理？血压管理？

　　急请神经外科会诊，经神经系统检查，无相关出血临床症状。小心使用低分子肝素联合阿司匹治疗。

如血压过低，可能导致脑内低灌注再次新发梗死。如血压过高，可能导致高灌注脑损伤。
严密监测，24小时后复查头颅CT，高密度影散尽，原来还是梗死后血脑屏障破坏导致的造影剂病灶内聚集。 术后低分子肝素联合双联抗血小板药物72小时，停用低分子肝素。
出院情况：患者神志清楚，查体合作，无头痛头晕等不适。仍遗留言语欠清，反应迟钝，但与术前相比已明显改善。

　　右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。

出院继续行双联抗血小板及他汀类药物治疗。定期复查。

目前已随访21个月，患者一般状况良好，未再发颈动脉相关缺血性脑卒中。

讨论

1.本例右颈总动脉-右颈内动脉串联病变，因解剖变异，多血管狭窄，不稳定斑块等相关因素，增加了治疗难度及围手术期管理难度。
2.利用相对健康的血管固定，建立稳定的治疗通路是手术成功的关键。
3.对于不稳定的溃疡斑块，且病变血管较顺直时，选用金属覆盖率较大的编织型支架，可很好地对斑块一次固定，降低了术中及围手术期远端栓塞风险。
4.针对合并双侧颈动脉病变，使用wallstent支架，由于其外扩力较小，故术后发生颈动脉窦反射低血压的概率降低，也降低了围术期血管压管理的难度。
5.因斑块很不稳定，所以在回收保护伞时，尽量不要将保护伞完全收入回收导管，要留出一定空间，避免脂质斑块由于挤压逃逸致远端栓塞。
6.弓上一级分支狭窄，使用球扩支架可视性好，定位精确，降低了手术难度。
　　7.围术期血压管理要兼顾全脑循环情况，将血压控制在适当范围，既要预防高灌注，也要注意低灌注脑梗死的风险。