深静脉与肺栓塞 市七院完成-肺栓塞救治1例

晨曦

作者：肝胆甲乳血管外科医师 冉寅呈、曹铸敏
2022.4月，阳光明媚，天气温热，而门诊患者况某某、50岁、男性，于急诊就诊，见左侧大腿明显肿胀，病程三天啦！
左侧大腿明显肿胀 大腿张力明显升高 急诊完善CT见大面积肺栓塞 急诊造影见左侧肺动脉显影差！ CT见左侧主干栓，床旁氧饱和明显下降。 造影：左侧肺动脉显影不佳 术中给予尿激酶溶栓治疗，导丝捣碎血栓！ 后造影：肺主动脉显影良好 后续复查：左侧肺动脉主干血栓溶解 穿刺左侧腘静脉成功 俯卧位：导管选入后路途，主干始终无法选入 使用CVC导管溶栓2天 2天后，CVC导管造影，血流较前改善，仍无法回流下腔静脉 三超导丝配合导管，顺利开通 导丝触碰下腔静脉滤器 造影确认位于下腔 保留溶栓导管，继续溶栓！ 深静脉血栓与肺栓塞！

美国每年新发患者约65万-70万，至少5万-20万患者死亡，占住院患者心血管死亡率原因第三位。50岁到80岁发病率逐年增加。临床上，未进行治疗的肺栓塞患者死亡率是25%-30%。而及时治疗的肺栓塞患者死亡率是2%-8%。 然而，有尸体解剖资料显示，肺栓塞的临床漏诊率高达67%。
病因和诱发因素
1 静脉血栓形成， Virchow所述三大要素，即静脉血流瘀滞，静脉内膜损伤和血液高凝状态。诱发血栓。
2 心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25-50%的肺栓塞患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%.
3 肿瘤 恶性肿瘤患者患肺栓塞的危险性增加。
4 妊娠和产后 妊娠期肺栓塞的发生率，约为相应年龄非妊娠期的7倍
5 其他 肥胖、高凝、长期口服避孕药等。
临床表现（主要症状）
1 呼吸困难和气促（80%-90%）是最常见的症状，可以发生在肺栓塞发病后数分钟内，轻者呈过度换气和活动后气短，严重者持续性呼吸困难，呼吸浅快，可达每分钟40-50次。
2 胸痛，包括胸膜炎性疼痛（40%-70%），表现为呼吸、咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺梗死。
3 晕厥（11%-20%），因心排量急剧降低引起的脑缺血导致，表明大血管急性肺栓塞。
4 烦躁不安，惊恐，甚至濒死感（55%）
5 咳嗽（20%-37%）
6咳血（11%-30%）
7心悸（10%-18%）
必须注意，临床出现所谓：“肺梗死三联症”（呼吸困难，胸痛、咳血）者不足30%。
5治疗措施：a 一般措施与呼吸循环支持 b 抗凝治疗 c 溶栓治疗
溶栓治疗：在保证生命体征平稳的同时，积极的溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重肺动脉栓塞患者的死亡率和复发率。溶栓治疗的时间窗为14天。同时，发病48小时内溶栓效果最理想。