晋城大医院介入科周记----一例急性后循环卒中的取栓治疗

刘强-介入科医生

后循环取栓治疗因其死亡率高、临床指征难明确、凶险系数高等因素，成为AIS治疗中一大难关。
随着取栓器械的进步及治疗方案、治疗理念的优化，临床医生不断攻克该难题，但目前国内外仍无明确的循证医学证据指出后循环精确的时间组织窗、适应症等。

　　近期行急性后循环卒中急诊取栓一例，报告如下：

女，46岁，主因“左侧肢体无力、头晕4小时”入院。

　　患者于发病前一日晚22时30分左右入睡，当时未有不适。凌晨4时患者醒后突发头晕、左侧肢体无力，头晕呈眩晕性，站立不稳，摔倒在地，后出现言语不清，无头痛、意识不清伴发，症状持续不缓解。

入院神经系统查体：嗜睡，不完全运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双眼向右侧及上方凝视时可见眼震，右侧眼裂小，左上肢近端肌力0级，远端肌力1级，左下肢肌力2级；右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性。双侧共济试验不能配合，双侧皮肤针刺觉正常。NHISS评分：9分。

8:40左右完成头颅MR提示：双侧枕叶、顶叶、右侧颞叶、右侧丘脑、胼胝体压部、延髓及双侧小脑半球多发异常信号，考虑脑梗死（超急性期、急性期并存）。

既往高血压病史。

结合临床及头颅MR，考虑急性基底动脉闭塞可能。神经内科积极给予一级护理，心电、血压、血氧饱和度监测、吸氧等相关处理，同时予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀强化降脂稳定斑块、雷贝拉唑抑酸保护胃黏膜、银杏叶提取物改善脑循环、丁苯酞氯化钠注射液促进侧枝循环。 我科接到会诊后，紧急对患者进行评价：

　　1.患者明确诊断为后循环卒中，发病时间，可能为醒后卒中，也可能为晨起后卒中。如定义为醒后卒中，发病时间为10小时10分。如为晨起后卒中，发病时间为4小时40分。根据家属提供的临床过程，我们最终定义为晨起后卒中。

2.患者临床症状NIHSS评分9分。

3.根据头颅MR评估pc-ASPECT评分：5分。

4.根据LAST2CH2ANCE取栓工具评估，其他无相关取栓禁忌症。

与患者家属短暂沟通后，决定行急诊全脑血管造影，必要时行支架取栓治疗。

急诊全脑血管造影提示前循环未见异常（图略）。右椎动脉无明显狭窄，椎基底动脉通畅，未见明显闭塞。 左椎动脉造影提示左椎动脉V4段完全闭塞，前向血流mTICI 0级。 考虑为左椎动脉血栓形成，血栓脱落导致后循环广泛栓塞。决定行支架取栓术。 A：6F MPD导管支撑下，微导管进入闭塞段造影，可见血管腔内大量充盈缺损。B：Transend 0.014in（300cm）微导丝小心通过病变，置于左侧大脑后动脉。C：经微导管造影证实位于真腔。D：沿微导管置入Trevo XP ProVue 6mm*25mm取栓支架，静置5分钟。E：拉出取栓支架后，可见左椎V4段通畅，血栓消失，前向血流恢复，mTICI 3级。

支架内包裹大量血栓。

等待15分钟后再次造影：左侧椎动脉显影良好，前向血流mTICI III级。基底动脉、双侧大脑后动脉显影良好。未见显著血管狭窄。等待期间缓慢给予替罗非班250ug。结束手术，复查头颅CT未见明显脑出血，转入重症监护病房。 术后持续静脉给予替罗非班0.1ug/kg/min，24小时，桥接双联抗血小板治疗。积极密切监护，同时予控制血压、脑保护等相关治疗。

术后5小时：生命体征平稳，左上肢肌力较前明显好转，左下肢肌力约2级，右侧肢体肌力正常，NIHSS评分5分（较前下降4分）。

术后20小时：一般情况良好，神志清楚，呼唤睁眼，能按遵嘱动作，言语不清，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分 3分（较前继续下降）。

术后第三天，复查头颅MR较前梗死病灶显著增多，部分增大。考虑可能为取栓术中小栓子逃逸形成的新发远端栓塞所致。考虑患者临床症状显著改善，继续双联抗血小板及强化他汀、脑保护、改善神经功能治疗。 术后5天：自诉仍有头晕不适，生命体征平稳，神经系统查体：神志清楚，精神差，言语略欠清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双眼向右侧及上方凝视时可见眼震，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，左上肢肌力5-级，左下肢近端肌力4级，远端肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。左侧共济试验欠稳准，双侧皮肤针刺觉正常。
术后10天：病情平稳，无头晕不适，一般情况正常。查体：体温正常，血压150/100mmHg，神志清楚，言语略欠清晰，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，双眼水平活动时可见细小眼震，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。左侧共济试验欠稳准，双侧皮肤针刺觉正常。脑膜刺激征阴性。

顺利出院。目前持续随访中。

2015年有5项大型临床试验研究均证实血管内机械取栓（MT）治疗颅内大血管闭塞所致前循环急性缺血性脑卒中患者的有效性和安全性，其良好结果主要归因于患者合理选择、静脉溶栓联合MT桥接治疗及取栓器械不断改进。美国心脏病协会( AHA)／美国卒中协会( ASA)和中国卒中学会已将符合条件的前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者血管内MT治疗，纳入相关指南（I级推荐，A级证据）。但对于后循环血管闭塞如急性椎基底动脉闭塞（ABAO），仍缺乏充分的随机对照试验( RCT)研究指导治疗策略。

后循环取栓治疗的预后较前循环差，具有更高的致残率和死亡率。van Houwelingen等回顾性研究表明，年龄和美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)评分是ABAO患者预后因素。多项研究结果显示，与后循环卒中血管内治疗后良好结局独立相关因素有低基线NIHSS评分、血管再通、高DWI-Alberta脑卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、更短手术开始时间、更短再灌注时间以及更好的侧支循环。

围手术相关并发症包括：取栓后再闭塞，取栓过程中栓子移位、碎裂造成闭塞血管邻近分支或次级分支血管栓塞，称作新发血管栓塞。动脉夹层形成、血管穿孔、血管痉挛及高灌注综合征等。需通过相应的取栓技术来降低术中并发症发生风险。

回顾一下本例患者的治疗过程：

　　1.术前NIHSS评分：9分。

2.术前基于头颅MR的pc-ASPECT评分5分。

3.发病至股动脉穿刺时间：6小时。

4.股动脉穿刺至完成急诊脑血管造影时间：25分钟。

5.股动脉穿刺至取栓成功时间1小时25分钟。

6.取栓支架：Trevo XP ProVue 6mm*25mm。

7.取栓次数：1次。

本例患者目前取得了良好的治疗效果，仍在继续随访中。治疗过程中的数据和文献报道的良好结局独立相关因素相吻合。考虑经严格筛选的急性后循环卒中患者仍可从机械取栓中获益。希望将来有更多的数据支持。