“沉默的杀手”——典型急性肺栓塞一例分享

赵国伟

　　急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）最严重的表现形式。大部分肺栓塞可能无症状，或者被偶然发现，甚至有时直接以猝死发病。肺栓塞是患者死亡、就诊和住院的重要原因，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有10～30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。

肺栓塞常因临床表现不特异而被漏诊，因此一旦怀疑肺栓塞，应尽快完善相关检查确诊。典型患者可能会表现为呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血。

　　最近诊治一例典型急性肺栓塞患者，与同道共享。

患者代某某，男性，50岁，以“一过性晕厥、胸闷、气短12天,伴发热、咳嗽、痰中带血5天”（第一次遇见这么典型的急性肺栓塞主诉）

现病史:患者于12天前起床时出现一过性晕厥,约10秒钟缓解,当时伴有胸闷、心慌、气短等症状,休息后症状缓解,患者未重视未就医:10天前胸闷、气短再次出现,活动后气短明显,当时咳嗽、咳痰等症状,仍未就医;5天前开始出现发热、咳嗽、咳痰,咳嗽为阵发性,痰量不多,为少量白色粘痰,晨起伴有痰中带血,当时体温最高38.0℃,在附近诊所就诊,给予“抗感染、止咳化痰、退热”等治疗后,体温好转,但仍有胸闷、气短、咳嗽、痰中带血等症状,并间断出现头晕、心慌等表现,遂至附近社区医院就诊,查血分析提示白细胞及CRP升高,胸片提示肺部炎症改变,为进一步诊治,遂来我院就诊,急诊查胸部CT提示双肺炎症改变、左侧胸腔积液,急诊科查体后以“肺炎、胸膜炎“收入科。患者神志清楚,精神尚可,体力下降,食欲一般,睡眠尚可,大便正常,排尿正常,体重无明显变化。

既往史:2021年9月患者曾因外伤至全身多发骨折(1.右桡骨小头开放性骨折;2.右肘关节开放性骨折;3.右肘关节脱位;4.右肱骨滑车撕脱骨折;6.骨盆骨折：6.1右侧髂骨翼骨折;6.2右髋臼骨折;6.3右侧耻骨上支骨折;6.4右侧坐骨支骨折;7.右尺骨冠状突骨折)在骨科住院治疗,于2021-10-03在全身麻醉下行右肘开放性骨折伴肘关节脱位切开复位内固定术， 余部位骨折给予保守治疗，病情稳定后出院，出院后间断出现双下肢水肿,右下肢明显（典型的肺栓塞危险因素）。否认有其他疾病史。

入科查体：体温:36.7℃ 脉搏:91次/分 呼吸26次/分 血压:102/62mmHg。神志清楚,精神尚可,口唇轻度紫绀,胸厚对称无畸形,肋间隙正常,呼吸动度两侧对称,触觉语颤正常两侧对称,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,左下肺呼吸音低,双肺可闻及湿性罗音,双肺未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音;心浊音界不大,心率91次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音;双下肢水肿,右侧明显。

　　门诊胸部CT提示双肺可见多发斑片及团片状密度增高影，部分肺叶实变，左侧胸腔积液、心影增大、心包积液。

　　患者发病特点及胸部CT与普通肺炎特点不一样，临床高度怀疑肺栓塞，急诊完善检查。

急查血分析提示白细胞及超敏C反应蛋白升高。

　　动脉血气分析提示低氧血症、呼吸性碱中毒。

　　查B型尿钠肽升高。

　　D—二聚体测定明显升高。

　　心电图提示窦性心动过速，T波改变。

　　心脏彩超提示右心室增大、肺动脉频谱异常、轻度肺动脉高压；下肢血管彩超提示右下肢股总至胫后静脉均可见血栓形成。

　　根据患者临床表现及目前检查，结合专家共识中推荐的急性肺栓塞可能性评分系统，高度考虑急性肺栓塞，遂给予足量低分子肝素钙抗凝治疗，并进一步联系CTPA确诊。

　　第二天行CT肺动脉造影提示肺栓塞的直接征像及间接征像均非常典型。

　　患者右下肢深静脉血栓形成并肺栓塞诊断明确，下步怎么有效治疗是考虑的重点。除了监护、吸氧、卧床休息，下步需要考虑两个问题，一是患者双肺动脉多发肺栓塞且有左肺动脉主干栓塞，需不需要溶栓的问题；二是患者右下肢仍有巨大的血栓，用不用放置腔静脉滤器的问题。

　　首先是否溶栓的问题，溶栓治疗主要适用于高危PTE患者，溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。溶栓的时间窗一般定为14 d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。此患者肺栓塞面积较大，无溶栓禁忌症，但是否有明确的溶栓指征还有待进一步评估。

根据肺栓塞的危险分层标准，患者目前无休克及低血压表现，血流动力学稳定，但存在右心功能不全（心超提示右室增大、肺动脉高压）和心肌损伤（心电图：T波倒置、BNP升高），属于中高危肺栓塞。

　　根据我国肺栓塞诊治指南推荐意见，非高危肺栓塞患者不推荐常规溶栓治疗，没有血流动力障碍的患者，溶栓治疗一直存在争议。因为有大出血的风险，尤其颅内出血。患者及家属对溶栓顾虑较多，未给予溶栓治疗。

　　第二个用不用放置腔静脉滤器的问题。指南建议：对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出。一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。

但指南也指出对于已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。

患者入院即已经给予足量低分子肝素抗凝治疗，且患者家庭经济条件较差拒绝介入治疗。

　　解决了溶栓及放置腔静脉滤器的问题，治疗的重点还是抗凝为主。临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH、LMWH、磺达肝癸钠等)。抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

　　胃肠外抗凝药物，主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝葵钠等。

　　普通肝素（UFH）首选静脉给药，先给予2 000～5 000 U或按80 U/kg静注，继之以18 U·kg~1·h~1持续静脉泵入。在开始治疗后的最初的24 h内每4～6小时监测APTT，根据APTT调整剂量(表8)，使APTT在24 h之内达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为APTT监测1次/d。UFH也可采用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2 000～5 000 U，然后按250 U/kg皮下注射，1次/12 h。调节注射剂量使APTT在注射后的6～8 h达到治疗水平。

　　低分子肝素（LMWH）必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同，1～2次/d，皮下注射。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性并据之调整剂量。

磺达肝癸钠：为选择性Ⅹa因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对Ⅹa因子的抑制作用。磺达肝癸钠应根据体质量给药，1次/d皮下注射，无需监测。

　　前5～14 d的抗凝治疗称为初始抗凝治疗。与UFH相比，LMWH和磺达肝癸钠发生大出血或者HIT的风险较低，所以首选用于PTE患者的初始抗凝治疗。患者入院后高度疑诊肺栓塞，已给予低分子肝素钙注射液6150iu q12h皮下注射 初始抗凝治疗，故继续按此方案抗凝治疗。

　　积极抗凝治疗后患者胸闷、气短、咳嗽、痰血症状均有缓解，生命体征稳定，14天后复查彩超心功能改善，下肢深静脉血栓缩小。

　　考虑到患者的经济情况及后续治疗，拟改为口服抗凝治疗。口服抗凝药物主要包括以下2种：

1．华法林：华法林初始剂量可为3.0～5.0 mg，>75岁和出血高危患者应从2.5～3.0 mg起始，INR达标之后可以每1～2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0～3.0(目标值为2.5)，稳定后可每4～12周检测1次。

2．DOACs：DOACs是指这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接Ⅹa因子抑制剂与直接Ⅱa因子抑制剂。直接Ⅹa因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制剂的代表药物是达比加群酯；DOACs的具体用法详见表10。

　　考虑到患者的经济情况，决定应用华法林片长期抗凝治疗，遂在应用低分子肝素的基础上，加用华法林片3.75mg 1／日口服抗凝治疗。

艰难的华法林剂量调整之路！

经过积极抗凝等治疗，患者呼吸道症状缓解，下床活动已基本不受影响，复查CTPA提示肺动脉血栓明显吸收好转。

　　患者胸水增多，给予胸腔穿刺抽水后出院，出院后继续给予口服华法林片1.875mg 1／日抗凝治疗，嘱患者暂时每周复查一次血凝系列。

　　抗凝疗程方面：抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。部分患者在3个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。

急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如特发性VTE、复发性VTE、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、存在残余血栓及D-二聚体水平持续升高等，VTE复发风险进一步增加，延展期抗凝对于预防VTE复发具有重要意义。

延长抗凝疗程会带来出血的风险，要根据患者有无出血的危险因素进行调整药物剂量。

后记：肺栓塞是一种肺血管疾病，它可以没有任何先兆，短时间进展迅速甚至死亡，很多时候因为没有明确诊断被按照急性心梗、胸腔积液进行医治，延误病情，所以被称为“沉默的杀手”。“咯血、胸痛、呼吸困难”是肺栓塞的典型三联征，但真正这三者同时出现的病人约30%，此患者有全身多发骨折史，起床活动后先出现晕厥，后出现胸闷、气短、咳嗽、痰血、胸痛等典型肺栓塞症状，结合血D二聚体、肺动脉增强CT等检查，诊断比较及时，治疗比较正规，取得了非常满意的效果。

▷对于普通人群，肺栓塞早期识别危险因素并预防才是关键。大型手术后、下肢和髋部骨折、严重创伤、久坐久站、长期卧床以及肥胖、血脂异常、恶性肿瘤、口服避孕药、易栓症患者都是高危人群，尤其是容易或已经发生下肢深静脉血栓等患者，更是要警惕。

▷对于危险人群来说，最重要的是改变生活方式，比如改善生活习惯、戒烟、适量运动、控制体重；避免久坐不动，乘坐飞机、动车的时候需要定期起身活动，容易忽略的是打麻将、长期玩手机的时候也要经常起身活动；长期卧床的病人要定期按摩下肢，定时翻身。

▷如果出现双下肢不对称肿胀和呼吸道症状立即就医。

肺栓塞虽然发生隐匿，但依然可防可控可治，只要大家养成良好的生活习惯，出现症状及时就医，就可以远离这个“沉默的杀手”。

最后一个小视频来了解下肢深静脉血栓与肺血栓栓塞的关系。

参考文献：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018版）》

4月9日复查胸部CT，胸水全部吸收。