关爱老人：儋州市人民医院与你同行

圆源

老年

评估

老年人

患者

综合

认知

老年医学

诊疗

功能

跌倒

我们要用心去体会他们的感受, 用心去关爱他们，感受她们的天真和孩子般的行为，我多么感谢返璞老人带给我的动容，或许在老年的他们，内心是归于沉静的，是愉悦的。

　　我希望我们都能怀着一颗温暖的心，把我们对老年的爱凝集在一起，关爱老人，让他（她）幸福满天，祝愿天下所有老人都有一个幸福的晚年!

　　老年人在衰老的基础上常患多种慢性病、老年综合症、同时服用多种药物治疗，还存在复杂的心理、社会问题、生理、心理和社会因素共同影响老年人的健康状态，严重影响其生活质量，也增加了诊疗难度。

我们要充分认识“老年综合征”“老年衰弱”“老年综合评估” “增龄老化性失能”“老年肌少症”与老年疾病的关系；规范高龄老年人的常见疾病、疑难疾病的诊疗、处置流程；充分认识老年人药物不良反应，高度警惕药源性损害。 老年综合评估是采用多维度、多学科的方法对老年人的躯体健康、功能状态、心理健康、社会支持和环境状况进行综合评估，根据评估结果，为老年人综合制订短期或长期诊疗、康复和照护计划，以维持、改善老年人健康和功能状态，最大程度提高老年人的生活质量。如通过智能评估，可以早期发现轻度认知功能障碍，通过干预，可以防止和延缓老年期痴呆的发生等。 哪些人需要做老年综合评估？
　　1.60岁以上的老年人。
　　2.出院后需要复查的老年人。
　　3.接受神经、呼吸、心脏和智能等康复治疗的老年人。
　　4.合并有三种以上慢性疾病的老年人。
　　5.具有常见老年综合征，如跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、抑郁症、慢性疼痛、睡眠障碍和帕金森综合征等表现，以及潜在风险的老年人。
　　6.出现老年常见问题，如压疮、便秘、营养不良、运动功能障碍或肢体残疾等的老年人。
　　7.同时用药5种以上的老年人。
　　8.需要长期护理的老年人。
　　9.具有精神障碍或有一定心理问题的老年人。
　　10.存在一定社会和行为能力异常的老年人。
　　11.可能存在居住环境、社会环境和文化环境不良的老年人。 评估内容主要包括：一般情况、日常生活活动能力、步态和平衡功能、跌倒风险、营养状态、认知功能、焦虑抑郁情况、衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠障碍、尿便障碍、进食及吞咽功能、视听功能、居家环境安全、社会支持情况等。

　　我院老年医学科是以老年人为服务中心，自2021年建科以来长期坚持规范化的老年疾病诊疗工作，积极加强老年医学学科建设，在我市率先开展并指导、设立老年综合评估室，专业的评估团队具有良好的评估技术和医学护理人才梯队，提升了老年综合评估的科学性、先进性以及实用价值。

3月18日15：00 儋州市人民医院老年医学科在郭春宣副主任主持下进行了多学科参与的老年综合评估案例。主要是为了推广老年综合评估技术，老年人多病共存的诊治、老年综合征调治、老年人慢性病多重用药管理及多学科团队诊疗为工作重点，此次参与多学科团队科室的有呼吸内科、药学部、康复医学科、营养科、精神心理科、疼痛科等医师，同时还邀请了护理部大内科吕金芳护长及医务科李幸科员参加。

　　本例患者林某丰，性别 男，年龄 72岁，住院号：124154，文化程度：大专，主诉因反复咳嗽、咳痰8年，再发伴气促8天入院。

目前老年共病：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；2.肺部感染；3.左上肺占位病变性质待查：肺癌？；4.脑梗死后遗症；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病；6.慢性胃炎；7.重度营养不良；8.低蛋白血症。

　　老年综合评估：跌倒高风险、焦虑抑郁、衰弱、肌少症、重度生活依赖、轻度认知功能障碍、营养不良风险、压疮。

　　以下是医生，护士为患者进行老年综合征评估图片。

在老年综合评估案例中我们主要为患者解决了以下问题？针对患者的主要综合征各学科专家分别对病人分析评估，综合病史及检查结果，为患者“量身定制”了个性化的治疗方案。
1.康复师：通过平衡和步态评估”、“跌倒风险评估”、“家庭居住环境风险评估”，制定锻炼康复方案：指导患者减少卧床时间，可协助患者坐轮椅，进一步可进行床旁站立，做好跌倒预防措施，防止跌倒的发生。
2.营养师：通过“营养风险评估”了解老年人是否存在营养不良风险，及时调整纠正，以保持良好的营养状态，才能提高抵抗力和健康水平。
　　3.老年医学科医师：通过“认知功能评估、共病评估、衰弱、肌少症”及时发现老年人认知水平的变化，排查痴呆的发生，及早进行认知功能锻炼干预，延缓认知水平的下降。了解目前疾病的程度和稳定性，做到了解主要疾病风险防范方法、掌握病情自我管理的关键，达到能够长期稳定病情，延缓并发症出现的目的。了解老年人是否出现衰弱、肌少症的问题，以便及早干预、纠正，最大程度维持老年人的功能状态，提高老年人的健康水平。

　　4.精神心理科医师：通过“认知、情绪、焦虑、抑郁评估”，患者有焦虑、抑郁症状、可适当增加抗焦虑抑郁药物口服以稳定情绪，引导家属多提供患者心理支持。及时发现影响老年人生活质量的不良情绪问题，及早干预和纠正。
　　5.药师：通过“多重用药评估”，了解老年人长期服用药物的安全性和有效性，减少多重用药后药物不良反应，做到药物使用的”准、精、足”。
　　6.疼痛科医师：通过“疼痛评估、睡眠评估、尿失禁评估、便秘评估”等了解让老年人苦恼的疼痛、失眠、尿频尿失禁、便秘等情况，便于针对性制定解决方案，提高老年人生活满意度。

7.个案护士：根据患者老年综合评估存在的问题：①有高危跌倒风险，给予患者及家属做好预防跌倒宣教；②有轻度认知障碍，应指导家属经常轮椅送患者外出活动，指导患者训练手指操等以改善认知功能；③.IADL评估Ⅰ分，为严重依赖，Barthel 50分，应提供生活必需品，协助做好生活护理；④压力性损伤评估为中风险，应注意皮肤护理，避免发生压力性损伤情况；⑤吞咽功能2级，可经口进食，指导家属为患者喂食、喂水时要缓慢、耐心，避免呛咳、误吸。老年人无自我照顾能力，独自居住有风险，需要子女生活方面支持与帮助，以防范风险。

　　以下是CGA团队为案例分析及提供治疗方案图片。

　　此次多学科团队服务老年综合评估得到护理部及医务科的一致好评，并鼓励科室持续开展好此项老年综合评估工作，促进患者功能恢复、稳定病情、提高了生活能力、尽量避免再次急性住院和减少并发症，提高医疗护理质量，不断提高为老年服务工作，提高病人满意度。希望这种形式的诊疗在科室开展得越来越好，让更多老年患者受益！

郭春宣副主任医师总结指出老年综合评估： 全面关注老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估,进而确定治疗目标,做针对性的干预。是老年医学的重要评估方法，也是核心诊断技术。加强内涵建设，力争在老年友善医疗机构创建工作中发光发热。老年综合评估是老年友善医疗机构创建中的硬性要求，老年医学的核心技术，同时感谢多学科团队的有效合作与支持。
　　为更好地开展老年综合评估技术，科室组织全员对老年综合评估量表进行学习，力求使全体医护人员对该技术能熟练掌握，对老年患者高风险因素给予早期识别和干预，提高老年患者的生活质量。依据评估结果，制订适合老年患者及其家属参与诊疗与照护计划，特别是对特殊老年群体，如失独、空巢、独居等老人，可以及时预立医嘱及监护人签约，使老年患者的诊疗计划得到保障，老年患者的医疗保健更加无忧无虑。
　　老吾老，以及人之老。老年医学科全体医护人员将秉承着爱心、孝心和责任心为老年患者的健康保驾护航。

　　由于综合评估时要对老年人进行全面系统的评估，耗时较长，且有适应人群范围，因此目前采取预约方式，可拨打预约电话进行预约。同时提醒就诊的老年人及其家属，请您在就诊时务必携带近6个月的病历、化验检查、影像学检查、药品清单等医疗资料，以便医生评估。
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撰稿：王瑞源

编排：郭春宣

摄影：郑丽英

责编：郭春宣