行医小故事8：深圳医生不放弃——史上出血最多的产妇救治记

^_^日月@698

作者：苏放明 这是当时第一家医院产科主任发的照片 这也是一个转了三家医院的病人，并成功得到救治的故事，反映了深圳医生为了挽救孕产妇的生命，不惜一切代价，也体现了深圳这座城市的温暖。 那是在7年前的秋天，产妇玉兔（化名），26岁，初产妇，停经36+周时出现皮肤瘙痒，伴轻度乏力及上消化道症状，转氨酶和胆红素轻度升高，6天后复查仍未好转，两次均拒绝入院。 在停经38+时自然临产，10月16日上午10:20入院。

体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征均正常，查：宫口已开5cm，40分钟后宫口即开全，突然阴道流出300ml鲜红色血液，考虑胎盘早剥，急诊剖宫产，娩出新生儿评10分，胎盘完全剥离，无子宫卒中的任何表现，术中出血300ml，术毕阴道突然涌出鲜红色血液1500ml，探查阴道右侧壁有1cm的裂口，给予多次缝扎止血加3条阴道纱压迫止血，实验室检查回报，发现凝血功能障碍、肝肾功能异常，诊断妊娠期急性脂肪肝。

在准备转市人民医院时，见阴道活动性出血，取出阴道纱条后，出血凶猛，已达4000ml，经市区专家讨论后，决定行子宫切除，子宫切除后，虽有渗血，但未见明显的出血点。

阴道出血仍多，取截石位行阴道出血缝合加压迫止血。

记得我当时在上海开会，那家医院的产科主任给我打电话说，阴道出血多到用水桶来接，太多太凶猛，说她都要绝望了，我鼓励她不要放弃，采取填塞压迫的方法止血，尽量抢救。 19:30时，产妇生命体征暂时平稳，准备转区人民医院行血管介入治疗，20:50分，准备转区人民医院时，患者阴道出血明显增多，子宫切除后的第二次手术至今，出血已达12000ml，病情极不稳定，转院的过程中可能会随时死亡。 市区专家组讨论后，决定第三次手术，行双侧髂内动脉结扎，同时继续纠正凝血功能障碍，盆腔和阴道同时纱条压迫止血。到第二天凌晨2:00，患者生命体征平稳。 10月17日，第二天凌晨02:10，患者转区人民医院ICU继续治疗。

总计出血约40000ml，尿量6650ml，输液11665ml，输红细胞悬液108 u，新鲜冰冻血浆14400ml，冷沉淀260u，单采血小板8个治疗量，纤维蛋白原8g。

转入区人民医院后，还使用了重组人凝血因子Ⅻ止血，患者由昏迷转为昏睡，第三天取出腹腔纱条，并留置腹腔引流管，当天引流出1600ml暗红色血液，阴道仍有较多鲜红色血液渗出，在区医院治疗5天期间，共计输入红细胞悬液20u，新鲜冰冻血浆4400ml，冷沉淀70u，单采血小板4个治疗剂量，因阴道流血持续不止而转入市人民医院。 患者转入市人民医院时的情况 10月22日，转入市人民医院时，患者呈中昏迷状态，气管插管机械通气，血压152/88mmHg，脉搏107次/分，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大，光反射存在。头颅CT：左额叶及右顶枕叶出血并血肿形成，蛛网膜下腔少量出血。 头颅CT：左额叶及右顶枕叶出血并血肿形成，蛛网膜下腔少量出血。 10月24日，考虑的阴道填纱止血已7天，而且不是碘纺纱，担心引起感染，决定拔出阴道纱，谁知道，拔出阴道纱后，又出现大量阴道阴道出血，只好重新填塞上碘纺纱条。

同时腹部伤口拆线后裂开，给予清创引流，定期换药。

腹部伤口裂开，见右手臂因凝血功能障碍而皮下广泛出血。 10月30日，患者生命体征稳定，从ICU转回产科继续治疗。 10月31日，再次填入阴道的碘纺纱已有7天，在拔纱前，还特意用注射器注入生理盐水浸湿透阴道碘纺纱，以防拔纱时将创面的结痂拉脱，谁知道，又再次出现阴道活动性出血，只好重新填纱后，联系血管介入科，因双侧髂内动脉已结扎，故仅行双侧髂外动脉、骶正中动脉造影，未见到明显的出血点，保险起见还是栓塞了骶正中动脉。 在市医院共输入红悬液13u，新鲜冰冻血浆3800ml，冷沉淀42u，单采血小板2个治疗量。 11月10日，距离第三次填纱已有10天了，为保险起见，在麻醉下拔除阴道纱，这次终于无阴道出血了，同时行腹部伤口清创术，过程顺利。 11月13日，复查颅脑CT：左额叶及右顶枕叶出血基本吸收，蛛网膜下腔少量出血较前明显吸收。 11月14日患者笑得很开心 11月19日，患者神志清楚，生命体征正常，各项化验指标也基本正常，于11月20日出院。 这个患者能够救治成功首先是各家医院、各级各类医务人员的不懈努力，不轻言放弃，特别是第一家医院，从院长、主任到普通的医生和护士。 其次，是深圳这座城市的义务献血做得好，血库有充足的同类血型的血液制品，粗略地计算了一下，这个病人是A型血，共输入了38000ml多的血液制品，这在其他城市是办不到的。 深圳两千平方公里不到的土地上，有三个血站：市中心血站、宝安区血站、龙岗区血站。 令人感动的是，第一家医院的院长亲自出面，非常积极，宝安区血站、市中心血站的同型血用完后，又积极联系龙岗区血站，及时调来血液制品，维持了病人的生命体征，这也是抢救成功的关键 这个患者的多学科诊疗（MDT），横向方面：不光涉及到产科、手术室、麻醉科、输血科、ICU、血液科、血管介入科等众多科室，还涉及到行政管理的组织与协调。

纵向方面：涉及到区级医院、市级医院和省级医院的专家（医院领导还向省里的专家征求过意见）。

患者出血40000ml，整个输血的过程中，没有出现误差，在维护患者生命体征的同时还纠正了患者的凝血功能障碍，说明深圳各级医院对大量输血的技术掌握得好，也就是大量输血方案（MTP）得到了广泛的普及。 这个患者抢救过来，不知道花费了多少？她是有医保的，她自己是一个药店的药剂师。

历年来，深圳对孕产妇的救治无论有钱与否，都是不惜一切代价救治的，这也是这个城市的良知与温度。

这个患者从市人民医院出院后，还到我的门诊来复查过2次，当时一切均正常，当我向她表达当地医院想采访报道一下她时，她没有答应，故写此小文，以记载深圳各级各类医疗机构的医务人员对生命的尊重，不轻言放弃，惊心动魄地抢救过程。 小知识，妊娠期急性脂肪肝：是妊娠期的特发性疾病，发病率1/25000左右，既往死亡率>85%，好发于妊娠晚期，多发病于孕35周左右，好发于低体质指数人群，与夫妻双方脂肪代谢的基因缺陷有关。

临床表现为上消化道症状、肝功能受损、凝血功能障碍和肾功能不全。所以，该病起病时即是多器官功能不全（MOD），故死亡率高。

自从血浆置换及人工肝替代治疗应用后，已大大降低了该病的死亡率。多年来，本人经手治疗的80多例妊娠期急性脂肪肝，仅2例死亡。

2022年3月13日16时30分，星期天 苏放明 写于新冠病毒流行第三年，Omicron在国内流行的高峰期，深圳11区禁止聚集，禁止堂食，地铁、公交停止运营，小区封闭式管理，进入任何单位或建筑物都要24h核酸码。