患者严重低钾，把书翻烂也没想到是因为这个常见药……

襄城县脑血管病医院

前段时间，科室收了一个低血钾的患者。

患者，男性，65 岁。因「四肢无力半月余」入院，既往没有糖尿病、冠心病等疾病，但是有高血压病史 6 年，间断服用替米沙坦，还有肝血管瘤病史。

入院查了下血，提示钾离子 2.1 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），钠离子 147 mmol/L（正常值 135～145 mmol/L），余大致正常。

一看这个结果，这是严重的低钾血症。我们给予患者静脉补钾 1.5 g bid，同时口服氯化钾缓释片 1 g tid （也就是一日补钾 6 g）后，复查钾离子也只升到了 2.53 mmol/L，上升的幅度较小。后面又复查了几次血钾，分别为 2.53、2.75、3.03 mmol/L。总的来说，治疗算是有些效果。但是一味补钾也不是长久之计，我们必须得尽快搞清楚，到底是什么原因引起了低血钾。

蹊跷的低血钾

我们知道，一般血钾低主要有四个原因：分布异常、丢失过多、摄入不足、假性低钾。

假性低钾

我们在采血过程中，血标本送的很及时，假性低钾基本可以排除。

摄入不足

患者没有长期禁食厌食，饮食也比较均衡，摄入不足也不用考虑。

分布异常

1、细胞外液稀释。一般是在心功能不全或肾性水肿或大量输入无钾盐液体时，导致血钾降低。这点根据病史和查体就基本能排除。

2、细胞外钾內移。一般常见的是低钾性周期性麻痹、碱中毒、应用大量胰岛素等。但是，查了血气，发现患者并没有碱中毒，也从来没有用过胰岛素，这两条基本排除。

低钾性周期性麻痹（HOPP）有些可能。只是，患者主诉四肢无力半月余，并没有反复周期发作史，而且患者低钾症状也不明显，HOPP 发作时一般会有明显软瘫等症状的。

再说，血钾分布异常，说明机体本身不缺钾，补钾相对容易，甚至部分能自发缓解，但是该例患者入院后持续补钾很多天才慢慢恢复，不是很符合这种情况。

丢失过多

大部分情况是频繁呕吐、长期腹泻等引起的，这个根据病史，患者没有出现这种情况。

还有一些可能，是患者有例如肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、或者长期服用排钾利尿类药物导致钾丢失过多。

于是我们又完善了其他检查，甲状腺功能无异常，皮质醇，高血压四项等，能想到的都查了，均无异常或大致正常。部

激烈讨论、看法不一，为了找寻病因，我们把科室的医生们都叫到一起讨论了一下。

部分医生认为就是低钾性周期性麻痹。

原发性醛固酮增多症？

但很快有医生反驳了这个观点，低钾周麻男性比较常见的原因是甲亢低钾周麻，但患者甲状腺功能是正常的，基本可排除这个可能。

他们认为更应该考虑是原发性醛固酮增多症导致的低钾。

但是，原醛患者的高血压通常不好控制。高血压四项不支持。

其他内分泌疾病？

还有医生提到，库欣综合征、胰岛素抵抗相关低钾周瘫、胰岛细胞瘤等都应该考虑。而且根据文献报道，约有 1/3 的低钾血症患者一辈子也找不到病因，再查不出来，可能就得做基因筛查了。

吃错药了？

就在大家激烈讨论的时候，周刚鑫主任提到说，要不再追问一下用药史？他之前遇到药里有排钾利尿剂，吃太多就低钾了。他说，还有累激素类药物甘草纸，甘草酸苷等，也可引起低钾血症。水落石出

主任的指点一下子点醒了我。

我忽然想到，好像确实有看到患者有个甘草片的瓶子。

赶忙到患者床前追问病史，一问，果然，患者因为经常咳嗽，长期服用甘草片，家属和患者都没把这当回事儿，也没有在问病史时提到过。

谁也没有想到，生活中如此寻常的甘草片，却会引起低钾血症。

其实，甘草引起低钾血症的案例早有报道，大部分报道认为，是甘草中的甘草酸（或称甘草甜素）和甘草次酸导致了假性醛固酮增多，从而导致低钾血症：

1、甘草次酸的分子结构和醛固酮类似，可以模拟醛固酮发挥保钠排钾作用，导致血钾丢失过多；

2、甘草次酸也能抑制一种叫「11β-羟化类固醇脱氢酶」的酶活性，从而导致其他类似醛固酮的成分释放增多，影响血钾代谢；

3、甘草酸可以通过竞争性抑制肝脏内的代谢和代谢过程中的酶，从而延长醛固酮的作用时间，增强它的保钠排钾作用。

不过，这些病例报道中都提到，甘草对于血钾的影响是可逆的，在停用甘草片后，患者的血钾水平基本都能回复正常。

而本例患者也一样，我们嘱咐他停用药物后，没有再做额外的补钾治疗，他的血钾也一直保持了正常。