一例狂犬病病例的确诊经过分享

赵金芝

2022年2月25号 16:00左右，南石医院急诊科接诊一无主病人，男，约45岁，以“恶心、干呕15小时，加重伴呕血2小时”为主诉入院。

上图为患者入院当时的大病历首页，因无家属，为了不延误治疗，由医务科贾迪主任进行签字确认。

入院时，患者烦躁不安，答非所问，无法沟通，频繁恶心呕吐，呕吐出暗褐色胃内容物，胸前可见多条皮肤抓痕。虽然患者当时精神模糊，无法沟通，无家属又没有钱，但患者频发呕血，考虑“消化道出血”，生命体征不平稳，随时有危及生命可能，本着治病救人的原则，金海明主任立即指示：即刻办理住院，及时治疗，一边寻求110民警帮助寻找其家属，一边上报医务科及医院职能部门，沟通病情，并为其担保治疗费用。

上图为2月25号当天，110民警出具的出警记录。

入院时血气分析提示：明显酸中毒

上图为25号入院当时的抽血化验结果，其中心肌标志物、血常规均报危急值，提示心肌明显受损、心力衰竭。

患者心肌酶危急值，但行心电图提示无明显心梗及动态改变，因此不支持心肌梗死的诊断。血象以及炎症指标明显升高，完善胸、腹部CT提示未见明显感染灶。

一头雾水的医务人员，还没来得及思考到底是什么病时，患者于2月26号08:35分，在酸中毒以及电解质紊乱均有所好转，消化道出血有效控制的情况下，突发呼吸、循环衰竭，血压下降，不得已给予呼吸机维持呼吸，去甲肾维持血压。

该图为26号上午，患者呼吸衰竭，在给予呼吸机辅助呼吸的前提下，指脉氧仍然只有88%(正常人在95%以上)。

患者于26号，也就是入院的第二天，开始出现高热，频发阵发性痉挛，心率快慢交替、流涎等症状。遂给予镇静、止抽、退热，维持内环境紊乱、抗感染及对症处理。并多次向110民警及医院相关部门汇报情况。

患者从26号凌晨至3月2号，体温持续波动在39℃左右，最高达40.6℃。

虽然给予诸多的治疗措施，但仍阻止不了患者病情的进展，于27号傍晚20:45分在监护室突发心脏骤停，经抢救，患者心脏复跳，但循环衰竭，需要给予大剂量多巴胺、去甲肾维持心率以及血压。

患者高热、阵发性抽搐、颈部强直，炎症指标升高，肺部以及消化道未见明显感染迹象，考虑会不会是脑炎呢？于是在28号上午给予腰椎穿刺术，并进行脑脊液常规及生化项目检查。

上图为脑脊液检验结果。脑脊液常规提示未见异常，脑脊液培养提示未见细菌生长，因此均不支持细菌性脑炎的诊断。

患者具体病史不详，多脏器功能衰竭、高热、抽搐原因不详，诊断为脓毒症又没有见感染灶，细菌性脑炎的诊断又不支持，各种中毒症状觉得也不像。为明确诊断，科室于3月1号下午进行疑难病例讨论。

上图为3月1号，科室进行病例讨论时图片。

值得庆幸的是，在经过警方的不懈努力下，于3月1号上午终于联系到了患者的家属。在为该患者进行全科讨论期间，患者的母亲和妹妹赶到了科室，在急诊科监护室内，两年未见的母子三人相拥而泣。其后母亲哭泣着跟我们说：“他曾患有精神失常，有自食发霉食物病史，两年前不慎与家人走失，家人也曾四处寻找，但无奈一直没找到，想着这辈子再也见不到儿子了。真的感谢你们这么多天的精心治疗以及照顾，才让我有机会，在有生之年再次见到儿子”。

金海明主任听取患者家属诉其病史并进行相关检查后分析指出：患者为流浪人员，长期靠拾荒为生，入院后烦躁不安，高热、抽搐、频繁干呕、流涎、颈强，胸部可见皮肤抓痕，生化提示：多脏器功能衰竭，脑脊液培养不支持细菌性脑炎，又不像具体的某种药物中毒。经验丰富的金海明主任，立即联想到患者虽然没有典型的“恐水”、“怕风”的表现，但上面这些症状也疑似狂犬病。

考虑疑似狂犬病后，3月1号当晚立即为患者采集唾液并行宏基因筛查狂犬病毒。同时经验丰富的金主任组织大家学习狂犬病相关指南，并提醒大家在护理好病人的同时，做好个人防护。

上图为对新鲜唾液进行宏基因检测的报告。提示在唾液中检测到：狂犬病毒。至此明确诊断为：狂犬病。

虽然经急诊科全科室医务人员的不懈努力，但患者仍无自主呼吸，多脏器衰竭。给予大剂量血管活性药物应用后，血压仍难以维持，最后患者家属不得以自动离院。

那么什么是狂犬病，它是如何发病的呢？如何预防呢？带着这些问题，我们学习一下这个发病后死亡率高达100%的疾病。

狂犬病暴露后预防措施

总结：

这个病例的诊断确实挺难的：

一方面是病人无家属，既往病史不详，同时患者无法进行正常交流，病史采集方面无法获得有效信息，入院后很快出现多脏器衰竭，病史全靠医务人员的仔细的观察和全面的分享。

另一方面，病人没有狂犬病典型的“恐水”、“怕风”表现。

事后分析：

1、患者入院时狂躁不安、无法交流、胸部可见多条抓痕，应该是狂犬病导致的精神失常和幻觉。

2、患者入院当时频发干呕，呕吐物为暗红色胃内容物，最初考虑为消化道出血，按消化道出血处理，胃管内注射止血药物后，胃管内很快引流出正常胃液。事后想想，很可能是患者频发大声干呕后，损伤了口腔黏膜，导致口腔黏膜出血后，吞咽进胃内，才导致我们看到呕吐物内有短暂的暗红色胃内容物，让我们误以为是消化道出血。

3、患者入院后心肌酶各种危急值，心率快慢不一，并且出现一次心脏骤停，应该是狂犬病毒感染了脑干重要中枢导致功能障碍和心肌炎所致。

4、患者流涎，应该是狂犬病毒感染后唾液分泌过多和吞咽功能障碍导致的症状。

5、患者很快出现呼吸、循环衰竭，考虑为脑干功能障碍所致。

心得体会：

1、遇到发热、抽搐、流涎、抽搐等不典型脑炎表现，以及不明原因多脏器衰竭时，一定要想到狂犬病可能。

2、对动物咬伤和或抓伤，特别是动物是否健康不能确定时，一定要及时注射破伤风和狂犬疫苗。

意气风发的医护人员

南石医院急诊科以先进的现代急诊医学技术和设备为基础，以抢救各种急危重症、各种中毒以及各种理化因素损害为特色，备有完整的“院前急救，院内抢救，重症监护”为一体的现代化急救医疗服务体系，是医院的急危重症抢救治疗中心。 对于急危重症，医护人员能在第一时间内准确完成各种抢救工作，保证病人生命体征相对稳定后，为安全的进一步治疗创造条件。科室备有多参数心电监护仪、呼吸机、自动洗胃机、心电图机、除颤仪、ECMO等先进抢救设备及急救药品, 诊治各种急危重症，包括各类休克病人，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏病人，各种危象，多脏器功能障碍综合征，心力衰竭，心肌梗死，严重心律失常病人，各型呼吸衰竭，严重代谢障碍病人。 科内建有24小时急诊绿色通道，...地址：南阳市中州西路，南石医院北院一楼东头。

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