三角纤维软骨复合体损伤的MR阅片技巧

米琨-广西国际壮医医院

三角纤维软骨复合体损伤（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是临床上腕关节常见的损伤，尽管临床症状、体征对诊断非常之重要，但应该来说，MR也是诊断TFCC损伤必不可少的重要依据。

一、TFCC解剖

TFCC是腕关节尺侧的一组重要结构，包括三角纤维软骨盘或关节盘，半月板（软骨盘）同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。

毫无疑问三角纤维软骨盘是其中最主要的结构，也是MR阅片中的重中之重，其起自桡骨尺切迹下缘，至外侧分深浅两层，浅层包绕软骨盘，止于尺骨茎突，但没有一个界限清楚的止点；深层在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位；深浅两层之间为三角韧带间隙，间隙内为血管化纤维组织。这样的结构在MR上有不同的灰阶表现，也需要我们在阅片中加以注意。

掌侧和背侧尺桡韧带分别起自桡骨尺切迹背侧及掌侧骨质，止于尺骨茎突基底部，背侧韧带比掌侧韧带稍厚，而且这些韧带在解剖上以及MR上与附着部的骨质都是密不可分的。

尺侧副韧带是位于软骨盘同系物表面的薄层纤维韧带，在MR上是低信号。软骨盘同系物起自尺骨茎突尖端和外侧，达三角骨尺侧，主要是纤维组织，尺侧含有大量血管脂肪组织，紧邻尺侧副韧带（外侧）和尺侧腕伸肌腱鞘（背侧），在MR上是灰白色信号。尺月韧带和尺三角韧带均是外源韧带，位于腕关节尺掌侧，起自掌侧桡尺韧带，止于月骨及三角骨掌侧，其较菲薄，在MR上不一定能够扫描上，如果能够扫描上，MRI上在软骨盘的上方有不规则细小的第信号影。尺侧腕伸肌腱鞘走行于尺骨茎突尺背侧，止于三角骨背侧和第五掌骨基底，与软骨盘同系物无缝融合，但其信号较软骨盘同系物低。

二、腕关节MR检查的要求

腕关节MR检查应该采用专门的腕关节线圈进行检查，检查时可以有不同的体位，仰卧位时，上肢伸直置于体侧，掌心向上或者朝下（以检查者舒适为宜）；俯卧位时，手头上位伸直，掌心朝下固定；部分设备可以允许坐位检查。

三、腕关节MR检查的序列

腕关节与其他关节的MR检查一样，都需要进行冠状位、矢状位及轴位的扫描，诊断TFCC损伤，必须从这3个不同截面的影像阅片，互相进行佐证，这样得出的结论才可能比较准确。

1、冠状位

横截面上平行于尺桡骨茎突连线，矢状位上平行于桡骨干，这是观察TFCC最重要的截面。

2、矢状位

冠状位上垂直于尺桡骨茎突连线，横截面上平行于桡骨干，是观察下尺桡关节不稳定较好的截面，对TFCC而言也是不可忽视的截面。

3、轴位

冠状位上平行于尺桡骨茎突连线，矢状位上垂直于桡骨干，由于TFCC是一个尺高桡低的复合体，轴位观察TFCC有一定的局限性，但却是观察下尺桡关节不稳定最好的截面，而下尺桡关节的不稳定与TFCC损伤密切相关。

四、正常TFCC的MR表现

1、软骨盘任何情况、任何序列下都是低信号

所以不论年龄、性别、腕关节是否有病变，也不管是冠状位、矢状位、轴位，软骨盘在MR上的表现都是低信号（黑色）。

下面是有过类风湿关节炎病史的病人，远近排腕骨已经各自融合，舟骨仍然有水肿，但不管如何，软骨盘仍然是低信号的黑色。

　　2、软骨盘可以有皱折

软骨盘与我们常见的半月板可不一样，也不是我们想象的那样都是弧形外观，其形态多变，MR上我们经常可以看到软骨盘有皱折，这可能是软骨盘为了适应月骨和三角骨之间的凹形间隙而成，不是损伤的改变。

　　3、软骨盘可以变厚

软骨盘的厚薄很难有统一的标准，其主要是适应在腕关节尺侧的夹缝中生存而已，下面这张MR显示的是尺骨负变异，所以看到的软骨盘较厚。

　　4、软骨盘可以变薄

冠状位上正常的软骨盘也可以显示很薄，例如尺骨正变异以及特别的强壮关节间隙狭小的病人。而在矢状位，越靠近尺侧软骨盘越厚。

反之，如果靠近桡骨切迹，软骨会变得很薄，这样的改变也是正常的，并不是损伤。

　　5、软骨盘周缘与尺桡骨连接不可分

TFCC的前后部分是掌侧和背侧尺桡韧带，其分别起自桡骨尺切迹背侧及掌侧骨质，止于尺骨茎突基底部，这些韧带在解剖上与附着部的骨质都是密不可分的，所以，在MR上靠近前后边缘的软骨盘黑色低信号与桡骨或者尺骨茎突连贯性很好，不应该有分隔。

　　6、软骨盘中央与桡骨切迹有分隔

但是，在桡骨切迹的中央部位，软骨盘与桡骨切迹的软骨融合，软骨和软骨盘的结构是有明显区别的，所以在MR上的表现也不一样的，软骨盘是低信号（黑色），软骨是高信号（灰白色或白色），看到这种表现千万不要误认为是损伤 。

五、TFCC损伤的MR表现

只有在熟知TFCC正常的MR表现基础上，才好了解什么情况下是异常的，也就是什么样的情况才是损伤。TFCC损伤的MR表现可以分为直接征象与间接征象2种表现。

（一）损伤的直接征象

TFCC损伤的直接征象是指TFCC本身的形态和信号异常，一旦有了明确的直接征象就可以确定为TFCC损伤。

1、信号改变

（1）出现线状高信号

黑色的软骨盘出现线状高信号影，这种情况一般更容易出现在邻近桡骨切迹处，这是创伤性撕裂的最常见表现。

　　（2）出现片状高信号

片状高信号说明损伤范围更广，如果软骨盘信号尚好，片状高信号仅见于外侧，特别是靠近尺骨茎突处，而且周围骨质无明显信号改变，应该考虑是创伤性撕裂，特别是TFCC外周撕裂。

如果片状高信号波及软骨盘的周围，甚至软骨盘也有信号改变，这种情况说明损伤较重，除了确定TFCC损伤之外，应该考虑是否合并有下尺桡关节不稳定。 退变性撕裂也可以出现片状高信号，这种情况软骨盘一定有信号的改变，邻近骨质也会有信号改变（撞击表现），病人的病史一般较长。 冠状位上可以有片状高信号这样的表现，矢状位上也可以看到这样的改变，包括软骨盘本身、周围组织以及骨的信号改变。所以必须多序列佐证提高诊断准确率。

　　（3）出现小囊肿

囊肿的MR表现是高信号，TFCC损伤后也可能出现类似半月板损伤囊肿形成的改变，只是TFCC损伤后出现的囊肿小，尽管如此，囊肿在MR上还是比较悦目，所以我们一般首先看到的是囊肿，一旦发现软骨盘周围囊肿，必须特别认真的观察软骨盘信号以及形态的改变，绝大多数情况下都能够找到损伤的征象。

2、形态改变

（1）TFCC变薄

软骨盘变薄不一定就是损伤的表现，但如果是线状菲薄，而不是弧形的薄影，往往都是TFCC损伤，如果既变薄，又出现高信号，那必定是TFCC损伤。当我们有疑问的时候，可以通过周围组织的改变来佐证。

　　（2）TFCC变厚

软骨盘变厚也不一定就是损伤的表现，但如果是变厚，桡侧又有高信号，那一定是TFCC损伤，我们也可以通过周围组织等改变来佐证自己的诊断。

（3）TFCC变小

软骨盘厚薄没有统一的标准，大小也没有标准，但是，如果软骨盘过小，与腕关节尺侧的间隙大小明显不协调，加之桡侧有线状高信号，尺侧有片状高信号，因此一定是损伤。

　　（4）TFCC分层

软骨盘的结构较薄，不容易分层，所以MR上发现分层的改变较少，一旦发现分层，一般都是退变性撕裂，所以周围骨骼会有信号改变。

　　（5）软骨盘中断

软骨盘中断与线状高信号有一定的区别，类似于半月板的截断征，一般见于比较厚实的软骨盘或者软骨盘外周较厚的部位，这是创伤性撕裂的常见表现。

下图为软骨盘外周的截断（中断），所以尺骨没有显示，而周围软组织水肿明显。 冠状位可以看到这样的改变，矢状位也能够看到，软骨盘与半月板不同，不论是冠状位，抑或是矢状位，软骨盘都是连续的，一旦发现中断即为损伤。

　　（6）软骨盘不规则

尽管软骨盘没有统一的形态，但其还是有一定的轮廓，而且一定是黑色的低信号，如果软骨盘变得极为不规则，信号有不均，那也一定是损伤。

　　（7）软骨盘移位

冠状位上软骨盘容易向尺侧移位，与桡骨切迹不相连，发现这种改变，TFCC一定损伤。

矢状位上也可以看到软骨盘移位的表现，当然有些情况是尺骨头的移位，抑或是尺骨头以及软骨盘相向移位，不管怎样，软骨盘移位都是TFCC损伤的直接征象。 在某些情况下，冠状位上软骨盘也向桡侧移位，此时软骨盘与桡骨切迹相连，但软骨盘变小，间隙内出现双三角影像，这是由于软骨盘撕裂后推移堆积所造成的。

　　（8）软骨盘碎裂

软骨盘碎裂毫无疑问是TFCC损伤的直接征象，轻而易举的就可以下诊断，只是在诊断的同时，应该思考为什么软骨盘碎裂这么严重。

　　（9）软骨盘消失

无论是怎样的损伤，软骨盘是很难消失的，我们这里所说的软骨盘消失只是在MR上的某个图像上消失看不见而已，这在严重的损伤软骨盘移位后以及退变性撕裂中常见。

（二）损伤的间接征象

损伤的间接征象是指TFCC损伤后导致腕关节尺侧间隙出现的一系列改变，间接征象不能直接诊断TFCC损伤，只能考虑可能有TFCC损伤。

1、周围软组织改变

（1）周围软组织水肿

信号的改变时我们阅看MR特别要留意的，周围软组织水肿在MR上也表现为高信号，软骨盘损伤后周围软组织都会受到波及而水肿，损伤部位越靠近尺侧、掌侧及背侧周缘水肿就越明显。

而且，软骨盘损伤越严重，水肿就越重越明显，严重者甚至软骨盘以及关节周围出现积血/液。 （2）尺侧伸腕肌腱炎症

解剖上尺侧伸腕肌腱与TFCC的关系极为密切，TFCC损伤后尺侧伸腕肌腱常常出现肌腱变粗，肌腱内部出现高信号，周围组织水肿等炎症表现。

2、周围骨骼的改变

如何损伤都不是孤立存在的，TFCC也是如此，TFCC损伤后，除了周围软组织的改变外，周围骨骼也常常发生继发性的改变；同时，腕关节尺侧的某些病变如撞击综合征等等也会继发TFCC的损伤，而敏感的MR检查在很早期就能够发现这些改变，所以周围骨骼的改变对TFCC损伤的诊断非常重要。
（1）尺骨茎突
腕关节尺侧的尺骨撞击综合征是尺骨头特别是尺骨茎突与月骨、三角骨发生撞击，夹在其中的软骨盘容易受到挤压、退变、撕裂，所以，尺骨茎突的信号以及形态的改变对TFCC损伤诊断很有帮助。

（2）腕骨

撞击是双方的，尺骨茎突的对应面是月骨和三角骨，所以，当我们发现月骨和三角骨的信号及形态改变，不但要考虑尺骨茎突的改变，更应该考虑TFCC可能损伤。

（3）腕关节创伤性关节病
　　TFCC拖延日久会出现腕关节的退变，长时间不处理的尺骨撞击综合征等疾病也会造成腕关节的退变，最终结果都是腕关节创伤性关节病表现。

3、尺骨茎突骨折

解剖上TFCC与尺骨茎突骨折极为密切，所以尺骨茎突骨折并发TFCC损伤的发生率极高，尽管MR不是诊断骨折的最好手段，但是，一旦在MR上发现尺骨茎突骨折，就应该高度考虑到TFCC损伤的可能性，有了这样的临床思维，才可能最大限度的避免漏诊。

上图是冠状位上显示的尺骨茎突骨折，下图是矢状位上显示的尺骨茎突骨折，周围组织均水肿。

4、尺骨头移位

下尺桡关节与TFCC的密切性不言而喻，下尺桡关节也是极其容易损伤的关节，损伤如果严重，远端的TFCC随着尺骨头的移位而发生撕裂，下图矢状位显示尺骨头移位，软骨盘撕裂，周围组织水肿。

下图冠状位显示下尺桡关节分离，软骨盘撕裂移位，下尺桡关节处积液，周围组织水肿。 轴位尽管不是观察TFCC最好的，但却是观察下尺桡关节最好的序列，下图轴位显示尺桡关节不稳定，尺骨头偏移，韧带撕裂水肿。尽管如此，前臂的极度旋前与旋后幅度很大，除非我们找到很多的佐证，否则不应该仅仅凭轴位上的尺桡关节间隙不等这个表现来诊断下尺桡关节不稳定。 TFCC的MR诊断可供参考的资料很少，重视的医生也不多，以上仅仅是一家之言，错漏在所难免，希望大家阅读后提出宝贵意见。在此，特别感谢广西国际壮医医院放射科主任邱维加教授为本文提供了宝贵的MR原始图像，没有他无私的帮助，这篇文章无法完成！