不忘初心，与梦同行 <p class="ql-block">冰雪消融，春回大地，今天我院有幸邀请到新疆医学大学第一附属医院妇科马俊旗教授一行莅临我院进行妇科子宫内膜异位症一体化诊疗门诊授牌并授课，这将使我院妇科在今后内异症的诊疗过程中更加规范、严谨，做到个体化诊疗。提高患者的生活质量。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">子宫内膜异位症（简称内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是育龄期女性的常见病，育龄期女性发病率大约10%~15%，全球近2亿女性受内异症影响，治疗费用大约每年800亿美元。内异症患者中约40%生育力受到影响。内异症存在诊断延迟现象，其诊断延时可高达7~9年。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">1、内异症最典型的临床症状是盆腔疼痛（包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛），这影响了大约70%~80%的患者。同时内异症侵犯特殊器官虽然发生率低，但应该受到重视。肠道内异症常有消化道症状：便频、便秘、便血；排便痛或肠痉挛；严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失；如果双侧输尿管及肾受累，患者可能伴有高血压症状。大部分特殊部位的内异症需要手术治疗，由于疾病延时诊断的问题，往往导致手术难度大，手术并发症多。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">2、患者首次就诊时，应该帮助患者明确认识到内异症应该像高血压、糖尿病一样被视为慢性病，需要长期管理。它几乎贯穿了女性绝经前各个阶段。内异症对身体、性生活、心理和社会产生重大影响。内异症具有危害大、难治性、易复发的特点，医生应该帮助患者明确内异症治疗的长期管理目标：减轻和消除疼痛、促进和保护生育力、减少复发、警惕和早期发现恶变。在患者首次就诊时，医生应该和患者共同制定终身管理计划。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">3、内异症常常导致不孕，是由于腹膜粘连、异位子宫内膜影响卵细胞发育、排卵及黄体功能、局部免疫和炎症反应等都会导致内异症患者生育能力下降，对于内异症的相关不孕主张积极治疗，不宜等待。但是由于手术可能对卵巢储备功能产生损害，因此，术前需行卵巢储备功能评估。如已有卵巢储备功能低下，不宜手术而应直接行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔镜是首选的手术治疗方式。腹腔镜手术后半年内或术后促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）药物治疗停药半年内，是内异症不孕患者的最佳妊娠时间，应给予患者生育的指导。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">4、临床常用的治疗内异症的药物主要包括两大类：第一类是非甾体类抗炎药（NSAIDs）。NSAIDs类药物可减少前列腺素的合成，服用期间可能出现胃肠道的副反应；第二大类是激素类药物，主要包括复方口服避孕药（COC）、孕激素、GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治疗内异症的一线用药，服用COC期间可能会出现点滴出血、头痛等副反应，对40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞发生的风险；孕激素类如地诺孕素，通过诱导子宫内膜的衰减与萎缩，抑制基质金属蛋白酶，抑制血管生成发挥作用，常见的副反应是服药期间可能出现突破性出血；GnRH-a则直接抑制促性腺激素的分泌，从而抑制卵巢功能，首次给药初期具有短暂的刺激卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）升高的点火效应，患者可能出现月经期延长、月经量增多的临床表现，多从第2个月开始闭经，用药期间可能出现出汗、潮热、性欲下降、阴道干燥、骨质疏松等低雌激素症状，停药后可逐步恢复。LNG-IUS可使子宫内膜萎缩，抑制内膜增殖和促使内膜变薄，从而减少逆流入腹腔的经血量，预防内异症的复发，建议短期内没有生育要求的患者宫腔内放置LNG-IUS，其不良反应主要为阴道不规则流血和经期延长，还可以引起非赘生性卵巢囊肿，一般无需特殊处理；同时应告知患者LNG-IUS有一定的脱环率和下移率，当患者出现月经量突然增多或者疼痛加重，应考虑到LNG-IUS下移或脱出的可能，应及时返院就诊，LNG-IUS 3~5年更换。</p><p class="ql-block">。</p> <p class="ql-block">5、药物治疗效果不佳时可考虑手术治疗。手术可有效治疗盆腔疼痛，但术后复发是内异症患者的常见问题，5年随访发现内异症术后复发率高达50%。内异症易于复发，其原因在于内异症病灶，无论药物和手术都难以确保去除殆尽，在停药或术后的雌激素刺激下，原有的残留病灶会“死灰复燃”，或者内异症病灶已经去除，在位内膜亦可促使形成新生病灶。减少复发重在初始治疗，尽可能减少和消除病灶，注重药物的持续巩固治疗与长期管理。因此，推荐内异症患者术后使用GnRH-a半年后服用COC作为维持治疗，直至有生育要求时再停药。在整个生育年龄内长期和最大限度的药物治疗，这对避免重复手术，所谓“一生只做1次手术，至关重要。</p><p class="ql-block">6、内异症患者有明显的抑郁问题，伴盆腔痛者尤为突出，此外，内异症伴不孕的患者出现精神压力的比例接近80%，及时帮助患者进行心理调整，必要时寻求心理医生的帮助。</p><p class="ql-block">7、内异症有恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢，称为内异症相关卵巢癌（EAOC）；阴道直肠隔、腹壁和会阴切口恶变较少。但是同时我们也应该注意到，EAOC预后好，关键是早发现、早诊断和早治疗。内异症患者出现一些症状体征提示恶变风险，包括：（1）绝经后内异症患者疼痛节律发生改变。（2）血清CA125水平过高（>200kU/L）并除外感染或子宫腺肌病。（3）卵巢囊肿过大、增长过快、直径>10cm。（4）影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低。此外，人附睾蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是确定高CA125患者卵巢型子宫异位囊肿性质的有力参考指标。当怀疑EAOC时，MRI是评估EAOC最具特异性的影像学手段。</p><p class="ql-block">8、建议术后1、3和6个月进行随访，半年后每6个月随访1次。随访的重点包括药物治疗的效果、药物副反应的管理、病情的监测、生育问题的指导。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、CA125检查等。围绝经期内异症患者长期管理的随访建议每3~6个月1次。随访的重点应包括：内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性的监测以及盆腔其他肿瘤的发生。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物、卵巢功能等。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">在今后的工作中我科将更加规范的管理所有在我院就诊过的内异症患者，通过建立内异症患者微信群，由首诊医生管理，进行实时随访，解答患者疑问，定期上传科普文章，播放科普视频进行健康教育。也可通过健康教育宣传栏和健康教育宣传手册进行内异症患者的长期随访及管理，提高患者生活质量。让其参与到治疗中来，可以消除其不良情绪，有效促进患者的身心健康</p>