飞机货舱火警与应急撤离决策分析

寻觅～

近日某航737-800发生空中货舱火警特情，机组选择就近机场备降，采取在跑道上应急撤离程序等。那么：

飞机出现货舱火警后是否需要应急撤离？

通过分析飞机发生货舱火警警告原理：机组要正确理解火警警告探测原理和警告持续的原因，在综合判断的基础上做出是否应急撤离的决策，当飞机存在潜在危险但并无直接危害的情况时，快速离机是可选方案之一。飞机制造商要不断完善飞机设备和操作手册，航空公司要完善运行政策和安全文化，为机组合理的撤离决策提供支持。

事件分析：

1、货舱火警警告的持续：

释放灭火剂之后，假如货舱的火已经熄灭，还会有火警警告或者货舱烟雾警告吗？B737的《飞行机组训练手册》中这样描述：“飞行期间货舱火警警告指示可能熄灭，可能任然亮起或可能熄灭又重新亮起。指示同一货舱的火警指示持续亮起不说明该火警未被控制。”

参考B737的《快速检查单》货舱火警检查单：

在“按压货舱灭火释放电门”的动作之后这样描述：“海伦灭火剂或者残余的烟雾可能造成驾驶舱火警警告持续指示或再次触发”。

结合《检查单》补充程序和《训练手册》均提出，货舱火警警告灯可能熄灭、可能仍亮、或可能在剩余飞行阶段再次亮。如果前/后货舱火警警告灯再次亮，则两个主火警警告灯也会再次亮且火警警告铃会响。发生货舱火警时，同一货舱内仅出现这样驾驶舱指示不说明该火警未被控制住。”

东航《运行手册》中有关火警章节中提出：

根据分析风险管理评估：

自动决策：在紧急情况下，飞行员如果每一个决策都严格地执行分析模型他可能没办法幸存下来：因为根本没有足够的时间去一步一步执行每一步过程。但是这种情况下，他找到了每一个问题的最佳解决方案了吗？

在过去的几十年中，对人们如何做出决定的研究表明，在时间紧迫的情况下，行家们面临着不确定性的任务时，首先会评估这种情况是否熟悉。他们不是比较不同方法的利弊，而是快速想象在这种情况下，一个或几个可能的行动方案会有何效果。行家们会使用第一反应的可行选择。虽然这可能不是所有可能选择中最好的，但它通常会产生非常好的结果。

“自然决策”和“自动决策”是一种基于培训和经验的反思式决策，最常用于在没有时间进行分析决策的紧急情况下。自然或自动决策可以通过培训和经验得到改进，飞行员会发现自己使用与个人经验和培训相关的决策工具的组合方式。说明了与人类行为有关的传统分析决策与自动决策之间的差异。人为因素事故的实例包括情境意识丧失和飞行在包线之外有关的操作差错。这可能会使事件进一步发展，进入“操作陷阱”。

操作陷阱：操作陷阱是飞行员掉入的陷阱，要避免起来实际上是很简单的。飞行员每次飞行时应该总是有一个备降飞行计划，特情处理方式，以及发生突发事件时的机组沟通，以便飞行中发生紧急情况时安全着陆。

2、快速离机程序

从货舱火警的探测原理和灭火描述可以看出，即使同一货舱火警持续存在，不能说明火未熄灭。此事件中的火警警告熄灭后再次出现，不能说明火情没有得到控制。在机组的综合判断之后，可能快速离机程序是可选方案之一。

机组在执行灭火程序时，不需要判断真假，按照检查单执行。但是机组在决策是否撤离时，要权衡人员留在飞机上的风险和人员撤离可能会受伤的风险。应急撤离的决策要基于对现状的判断和货舱烟雾警告原理的理解，应急撤离的决策要综合各方信息，这些信息可能来自飞机系统、客舱乘务员、塔台管制员、机务人员报告和消防员等多个渠道。在飞机出现货舱火警/烟雾警告时，机组合理的撤离决策来自于机组对程序和工作原理的理解，包括货舱火警探测原理和灭火之后警告持续存在的原因。当无法判断火情是否持续，威胁状况时，应急撤离是飞行员依据手册规章，采取的正常行为。当飞机存在潜在危险但并无直接危害的情况时，快速离机也可能是更合理的方式。

航空公司要完善运行政策和安全文化，包括应急撤离，快速离机程序和鼓励机长合理决策的安全文化，为机组合理的撤离决策提供支持。