注解伤寒论第3条：太阳伤寒的本质为从表及里的营血凝滞

中南山（ 秦岭中医）

秦山楚水古方中医▲ 点击“中南山”关注中医健康

伤寒论第三条为伤寒病的提纲。太阳病统摄荣卫，为风寒（主要病邪的治病因素）出入的两个途径：伤寒则是区别于中风的表实证。

中医理论认为，太阳病又因病位的深浅而区分为在肌肤层面的太阳经证（太阳之表证）、以膀胱为主的太阳腑证（太阳之里证）。而伤寒麻黄汤证正是证的主要方剂，而桃核承气汤、抵当汤方则是主治伤寒里证的主要方剂，佐麻黄汤以攻荣分之里。

伤寒论原文

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒

名家集注

伤寒悬解：阳郁则发热，阴气外束则恶寒。寒闭皮毛，经气不得通达，则壅迫而为痛。经络郁闭，卫气遏逼，浊阴上逆，则为呕逆。经脉束迫，不得发越，则尺寸俱紧。

陈修园：太阳脉浮，头项强痛之病，中风外又有防邪之壮。其邪浅，其人阳气盛者，即时或巳发热；其邪深，其人阳气弱者，其时或未发热，然已发未发，虽曰不同，而于其先见之时，可以断其必然者：一在恶寒，以风时亦觉恶寒，无风时亦觉其寒，非若恶风者，有风时始觉其寒也；一在体痛。以寒邪外束，伤太阳通体之气也；一在呕逆，以寒邪内侵，里气不纳也。

其为脉阴尺阳寸倶紧者，以太阳本寒，而加以外寒，两寒之气凝聚于中故也。此非太阳中风，而名之曰伤寒，其名为伤奈何？以肤表第一层而受损伤也。此论寒伤太阳之肤表。

受业薛歩云按：寒，阴邪也。太阳之本为阴，两阴相合之为病，重在“恶寒”二字。

曹颖甫：寒为阴邪，而其中人即病者，或由于暴受惊恐，心阳不振之时，或由向有痰湿之体；或由天时暴热，皮毛开泄之后，当风而卧，夜中露宿；或冲阳衰弱，寒夜卧起不定，寒因袭之。所以致病者不同，而病情则一。

盖寒邪中人，皮毛先闭，汗液之未泄者，一时悉化寒水。肌里之营血，并力抗拒，血热战胜遂生表热。初病时，血热不达，或无表热，而要以恶寒为不易之标准。此证虽至鼻燥，眼中热，唇口焦而恶寒不减。甚有当六月盛暑时，犹必复以重衾温以炭炉者，其体痛或如锥刺，或如身卧乱石中，予于春夏之交，盖屡见之。

寒郁于外，阳气不得外泄，胆胃被劫而上冲，因病呕逆，间亦有不亢呕逆者。寒邪外逼，血热内亢，两相抵拒，故脉阴阳俱紧。

寒伤皮毛，则肺受之，中医言肺主皮毛，西医谓肺中一呼吸，皮毛亦一呼吸，其理正相合也。故发表之麻黄汤，用麻黄杏仁以开肺与皮毛之郁，桂枝以宣阳气，甘草以平呕逆，务使肺气张于内，皮毛张于外，阳气达于中，则皮里膜外之水气，因寒凝冱者，一时蒸迫成汗，而邪随汗解矣。

医宗金鉴：太阳病，即上篇首条脉浮，头项强痛，恶寒之谓也。荣，表阴也。寒，阴邪也。寒邪伤人则荣受之，从其类也。已发热者，寒邪束于皮毛，元府闭密，阳气郁而为热也。

未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也。恶寒者，为寒所伤，故恶之也。必恶寒者，谓不论已热未热，而必恶寒也。寒入其经，故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越，故呕逆也。寒性劲急，故脉阴阳俱紧也。

此承上篇首条言太阳病，又兼此脉此证者，名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者，皆指此脉证而言也。

方有执曰：或者，未定之辞；必者，定然之谓。曰或曰必者，言发热早晚不一，而恶寒则定然即见也。

喻昌曰：仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热，恐误认为阴经之证，故早于篇首揭明此语以辨之。

程应旄曰：伤寒阴阳俱紧之脉，大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实，然后乃得正其名曰，此太阳伤寒之病，而非中风所能混也。

魏荔彤曰：伤寒中风同一浮脉，而彼为浮缓，此为浮紧；阳邪舒散故缓，阴邪劲急故紧。同为在表之浮，而一缓一紧，风寒迥异矣。

郑钦安：按已发热者，邪已拂郁于内也，未发热者，邪入而未遏郁也。据脉象，阴阳俱紧曰伤寒，论体（重）〔痛〕，则属少阴，呕逆则属寒饮，似于此条内不切。以余细维，现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者，乃为太阳伤寒之的候。若无头痛、身痛、发热、恶寒，而独见身（重）〔痛〕，呕逆，脉象见紧，乃为寒入少阴之征。盖太阳底面，即是少阴，以此判其或已发热，或未发热二语，庶几恰切。

综合解析

第三条是太阳伤寒证之主证主脉。区别玉太阳中风证不同点是脉紧无汗，此外体痛、呕逆也是中风证所没有的。现在我们来逐条解析：

太阳病：也就是指伤寒证也有篇首所说的“脉浮，头项强痛，恶寒”主证。

或已发热，或未发热：太阳病证必然会发热。初感病时，因外寒闭塞皮毛，人体气血尚未开始应急外出抗邪，没有在体表聚集所以尚未发热。随着时间的延长，正气外出抗邪，但因外寒束表，气血郁积从而发热。

必恶寒：无论已发热还是未发热，一定是怕冷的，所以这个恶寒是表证的一个特征。关于恶寒的道理，曹颖甫认为寒邪中人，皮毛先闭，汗液之未泄者，一时悉化寒水。而且伤寒的怕冷特别厉害，在临床表现上，麻黄汤证比桂枝汤证的怕冷要重的多，尤其是大青龙汤证，冷的更厉害。曹颖甫说：虽至鼻燥，眼中热，唇口焦而恶寒不减。甚至于六月盛暑时，仍然需复以重衾温以炭炉。

体痛与呕逆：由于寒邪外束，人的气血不能从皮毛外出，体表气血不通所以体疼。气血不能外达，影响到胃气上逆，比如桂枝汤症也会出现轻微的上逆，所以也有干呕。而麻黄汤证他一点水气也发泄不出来，所以从胃往上撞出现呕逆症状。总之，麻黄汤证比桂枝汤证而言，因为无汗，所以气血不能外达，所以导致气血聚集的比较严重，在头疼、体疼、呕逆、恶寒方面都比桂枝汤症严重的多。

脉阴阳俱紧：就是脉浮取沉取全紧。你拿手一按脉，非常的界限分明。所谓寒性劲急，故脉阴阳俱紧。“紧脉”如切绳状，是紧张的现象，与弦脉相似而转索有力。这里所说的紧脉，是浮紧的脉象，浮紧为表寒，常与发热恶寒并见。

“伤”和这“中”的区别：胡希恕认为“中”，即中风的病邪病位深。“伤”者，伤于外。咱们擦伤、碰伤，都是伤于表皮，这个（伤寒）是皮表不开，汗不得出，所以一想发汗就好了，他就是人体的病邪浅，这叫做伤寒。

“伤”和这“中”的区别：胡希恕认为“中”，即中风的病邪病位深。“伤”者，伤于外。咱们擦伤、碰伤，都是伤于表皮，这个（伤寒）是皮表不开，汗不得出，所以一想发汗就好了，他就是人体的病邪浅，这叫做伤寒

个人感悟

本条作为伤寒论第三条：称之为狭义伤寒的提纲。但结合上述注家的解析来理解，伤寒为病邪从表出入受阻而呈现的邪气实、正气也相对较为旺盛的一种症状，但也有几个特别注意的地方：

1、注重与少阴病的区别。正如郑钦安所说：体重痛属少阴，呕逆则属寒饮，如果现有发热、恶寒、身痛、脉浮紧者，则是太阳伤寒证候，如果没有若无头痛、身痛、发热、恶寒，而独见身疼呕逆，脉象见紧，那么就是寒入少阴之征，另外，应当从太阳、少阴证的区别，来进一步理解发热，未发热的道理，这与后面章节中“发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴”应对相互联系起来理解较为恰当。

2、关于伤寒证的表里。医宗金鉴认为，太阳病统摄荣卫，为风寒（主要病邪的治病因素）出入的两个途径：伤寒则是区别于中风的表实证。古典中医理论认为，太阳病又因病位的深浅而区分为在肌肤层面的太阳经证（太阳之表证）、以膀胱为主的太阳腑证（太阳之里证）。而伤寒麻黄汤证正是证的主要方剂，而桃核承气汤、抵当汤方则是主治伤寒里证的主要方剂，佐麻黄汤以攻荣分之里。

3、伤寒论的误治与变证。从各家注解看，医宗金鉴、伤寒悬解、郑钦安等注家大体将太阳篇按照桂枝证、麻黄汤证、太阳变证重新编次，分为上中下三篇。太阳病如果汗下失宜，过之则伤正而虚其阳，不及则热炽而伤其阴。虚其阳、则从少阴阴化之证多，所以有四逆汤证，以太阳少阴为表里也。伤其阴，则从阳明阳化之证多，所以有承气汤证。以太阳、阳明递相传，

【中南山】秦岭深山民间中医。正心修己，习医济世。酷爱传统文化，偶尔舞文弄墨。专注风湿骨病。诚挚欢迎中医同道共同学习交流。