大脑中动脉水平段动脉瘤上粗大血管分支的介入栓塞思路——张化彪 张松 毕永华

Derek H ZHANG

　　本周一例62岁女性，发现左侧大脑中动脉水平段动脉瘤，瘤体上有粗大血管分支，位于动脉瘤体的中间。

众所周知，大脑中动脉穿支众多，基底节区的血供多由大脑中动脉的内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉，以及脉络膜前动脉的穿支供应。在大脑中动脉起始段提前发出的分支，供应基底节区和颞叶内侧。

因此介入栓塞大脑中动脉上动脉瘤，是神经血管介入的“雷区”，主要的担心在于影响穿支血管，引起严重并发症，包括肢体瘫痪、神志障碍、癫痫发作等一系列神经功能缺损。

该患者栓塞动脉瘤过程中如分支血管闭塞，究竟会导致何种后果，令医生难以决策。患者既往2017年我科因左侧颈内动脉后交通段动脉瘤行“支架辅助下钢圈栓塞术”，术后来院复查正常。上月在当地复查出现以上动脉瘤，因而前来求诊。

手术指导：韩新巍教授

手术操作：张化彪 张松

进修医生：黄世杰、唐茂信、蔡小勇

麻醉团队：纪晓丽 汤南南

护理团队：李爽爽、王璐

技师团队：苏宇、杨棕普

大脑中动脉水平段称为M1段，皮层支在M1末端分出额顶支和颞顶支两支，即上下皮层支。少数情况下在M1段起始段提前发出皮层支，独立于正常的上下皮层支，这属于胚胎发育阶段出现的分支血管，正常情况下有神经功能供血区，有重要的功能。同时发生在提前分叉血管上的动脉瘤，由于血流动力学和血管本身的结构变异，相对于正常的上下皮层支，其血流量相对小，在临床上发生动脉瘤几率小，临床上少见。

虽然普遍认为临床上大脑中动脉是颈内动脉的终末血管，但从发育学上看，大脑前动脉才是颈内动脉的终末血管，而大脑中动脉是大脑前动脉的分支发育而来的。

大脑中动脉常见的胚胎学发育异常，也常见于副大脑中动脉等。下图属于罕见胚胎型大脑中动脉：右侧是副大脑中动脉，左侧属于大脑中动脉提前分叉。

　　下图为该患者左侧大脑中动脉提前分叉的下皮层分支的3D图

　　该3D图显示：1. 动脉瘤和下皮层分支关系密切，如果应用钢圈栓塞，势必会导致分支血管闭塞。2. 提前分叉的下皮层分支供血范围在颞叶的后下部，少量供血于内囊后肢的外侧，盲目栓塞动脉瘤，可能引起患者瘫痪或者癫痫、记忆力减退等并发症。

　　在这种进退两难时，显示出“神经理论指导下的神经血管介入”的重要性，到底是应该神经介入栓塞还是神经外科夹壁术？韩新巍教授显示出深厚的神经理论功底，指示行血管造影平板CT，进一步科学地探讨该血管的供血区域，如供血基底节，盲目行介入栓塞，会引起患者偏瘫等神经功能缺损；如供血在颞叶下部，该处另两条大脑中动脉皮层支血供丰富，行介入栓塞，出现并发症机率极低，放心大胆去做。

　　在全麻状态下，行介入术中瘤内插管造影平板CT：将栓塞导管SL-10 塑性后植入动脉瘤体内，300kpa压力下，在注入对比剂灌注成像，CT平扫。瘤内插管造影平板CT验证判断：分支血管供血区只要集中在颞叶下部。

　　韩新巍教授指示：放心大胆去栓，引起神经功能缺损的机率极低，他指出：颞叶下部的供血区和其他两支皮层血管的供血区重叠，侧枝循环丰富，不会导致缺血症状，如记忆力减退和癫痫发作等。同时该血管在基底节供血不明显，也不会引起偏瘫等症状。在韩主任指导下，行单纯钢圈栓塞，当填第二圈时候分支血流变缓，第三圈时分支血流不显示。填入3个钢圈后，未见对比剂进入瘤体，结束手术。

　　醒麻醉后，患者四肢活动正常，言语流利，应答自如。为防止缺血，依次给予欣维宁、抗凝、扩血管等3天治疗，患者一切稳定，未出现特殊不适，准予出院。下图是栓塞后的造影结果。

体会：

1. 韩新巍教授坚持“神经理论指导下的神经介入”，尤其是遇到比较复杂、令人踌躇不前的病例时，他总是认真分析，以神经理论来指导介入的操作和手术方案的制定。“科学诊断、细心前行”是韩新巍教授对我们的要求和期盼。

2. 神经血管介入不同于其他学科，因其涉及到神经血管解剖、神经功能定位、定性、定因等复杂的内涵，单纯的神经介入操作就像司机开车，只有在导航（神经理论）指引下，才能到达目的地。

3. 感谢韩新巍教授手把手、耳提面命的培养，他诲人不倦的严谨工作作风，影响了介入领域的发展。在韩主任当选为郑州大学首席科学家后，作为创会会长，他又众望所归地成功连任第二届河南省介入医学会会长，期待在韩主任带领下，河南省的介入医学走在全国先列，屹立于世界之林。

　　最后，以韩新巍教授经常鼓励我的话：在临床工作中，努力做好“科学诊治、细心前行”，不是来一个，做一个，而是“做一个，好一个”，作为本文的结束语，与诸君共勉。

Feb. 27, 2022

化彪记于郑州大学第一附属医院