胆囊炎、胆结石的治疗

韩若冰

一、胆囊炎、胆结石的临床发病？

胆囊炎、胆结石，最常见的外科疾病之一。80％－95％的急性胆囊炎的病人胆囊内含有结石。虽然近年医学取得了长足的进步，研究也已发现与众多因素相关，但确切病因仍不明确，这就导致目前无法完全预防胆结石的发生，因此胆囊炎、胆结石仍将是今后临床最常见的疾病之一。

手术对于人们来说，总是不愿碰到的，因此急诊外科医师总可以看到一群“老面孔”，反复胆结石发作反复半夜就诊。这些人群一些最后不得不接受风险更大的急诊手术，一些因导致胰腺炎不得不吃更多的痛苦、花费更高昂的医疗费用（常以万计算），甚至还有生命危险，常会接到医院的“病人危重通知书”。

二、胆囊炎、胆结石为什么需要手术治疗？

阑尾炎总所周知不手术会引起穿孔，其实从解剖上讲，胆囊和阑尾是一样的，都是由一支终末血管提供血供，急性胆囊炎、胆结石和阑尾炎一样，容易发生血供障碍而并发坏死、穿孔，因此胆囊炎、胆囊结石需要手术治疗。

三、为什么油腻多的食物诱发胆囊炎、胆结石发作？

人体的肝脏每天约分泌胆汁800毫升，很少一部分经胆管流进十二指肠，绝大部分经胆管进入胆囊，贮存起来，并进行浓缩（大约可浓缩10倍）。当食物到达十二指肠后，刺激肠粘膜细胞，产生一种胆囊收缩素，使胆囊在3-5分钟后发生强烈收缩，同时使十二指肠内胆管下端的奥狄氏括约肌开放，胆汁就很顺利的进入肠道，帮助消化。由于食物的成分不同，刺激十二指肠粘膜的作用也不同。脂肪主要靠胆汁帮助消化，它的刺激作用最强，蛋白质的刺激作用较弱，而碳水化合物几乎无刺激作用。所以，吃了油腻多的食物胆囊收缩也最强烈。如胆道系统有炎症或有结石时，会因胆囊的强烈收缩引起疼痛。特别是当胆囊或胆管有结石时，可促使结石卡在胆囊或胆管开口处，引起阻塞，出现剧烈难忍的绞痛，这就是胆道病变的急性发作。

四、胆囊炎、胆结石患者的饮食选择和注意事项？

1、选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼于等食品摄入。

2、保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证。酸奶、山植、糙米等食物也对病人有利。

3、减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油摄入比例。

4、忌食辣椒、咖喱、芥菜等具有强烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、浓茶。

五、胆囊炎胆结石的治疗有那些方法？

除手术治疗外有非手术治疗，但仅针对部分特殊病人，而且治疗时间长、效果不明显，停药后容易复发。这些方法有：

1、口服溶石：众多中西药物中，熊去氧胆酸片被认为最可靠。需连续服药六个月以上，但结石全溶者不到30％。

2、灌注溶石：将甲基叔丁基醚，或其复方溶液直接通过穿刺灌注到胆囊进行溶石。该药具有一定毒性，尚在研究阶段。

3、排石：包括中药、针炙、经穴仪及多种措施联合的“总攻排石”。据报道排石效果可达70％左右，但排净率很低，残留结石仍可造成症状。要考虑胆囊管正常口径为2毫米，结石直径超过此数者难以排出。

4、取石：直接穿刺腹壁或小切口进入胆囊，引进胆囊镜取出结石。结石大者可先引进超声碎石头将其击碎，然后分块取出。

5、碎石：用体外震波机将结石击碎，然后结合溶石、排石综合治疗，指征合适者碎石成功率达80％以上，但排净率不到半数。不保留胆囊的疗法为胆囊切除术。在清除胆石的同时一并切除了结石再生的场所，可以避免复发。缺点是需要手术，存在手术并发症及意外的可能。

上述这些方法目前只有一部分患者适用，不能推广应用。具体采用必须严格遵循相应指征。取石术前必须明确胆囊功能正常，如胆囊已经病变，取石后容易结石复发。溶石对结石的数量、大小均有明确规定，不是所有病人均适合。另外没有症状的胆结石临床常不需要接受治疗。

六、什么样的结石最危险？

首先是一些看上去很小的结石，有时称为泥沙样结石，一般直径在5mm左右的结石，它们容易被胆囊排入胆总管，而又常常会卡住胆总管的出口，会导致临床最危急的病症，急性梗阻化脓性胆管炎和重症坏死性胰腺炎，这是有生命危险的。

其次是一些直径在1.0cm左右的结石，它们容易卡住胆囊的出口，这些病人由于结石卡住胆囊颈管（胆囊出口），长期炎症粘连，结石最后会卡死出口，会导致化脓性胆囊炎，甚至胆囊坏死、穿孔。

第三是一些巨大型的结石，一般认为是直径大于3.0cm的结石，它们被认为可以引起“恶变”的可能性大。

七、您了解胆囊手术的种类吗？

胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准方法，腹腔镜下胆囊切除（LC）已成为胆囊切除的金标准。另外有一种胆囊切开取石，保留胆囊治疗胆囊结石的方法，容易被害怕切除器官的病人接受，但因80％以上的病人再次发生胆囊结石而被放弃。

八、您了解什么时候手术最合适吗？

胆结石发作时不适合手术，不发时又不想手术，因此手术时机很难把握，也容易造成病人的决断困难。

胆囊结石急性发作时，胆囊区域由于炎症，局部组织充血、水肿、粘连，手术容易造成该区域的左右肝管、胆总管、门静脉等重要解剖结构损伤，导致严重甚至是不可逆的并发症，给病人造成终身痛苦。因此只有在保守治疗无效的胆囊炎、病程较短（常选择发病3天内为限）、可能引起胆囊穿孔、合并急性梗阻化脓性胆管炎才考虑急诊手术。

“先消炎，再手术”就成为外科医生对胆结石患者最常讲的一句话。术前准备要两个多月，长的要3－6个月，只有这样才能减少手术时因炎症、粘连导致手术并发症的发生，才能缩短住院时间，减少痛苦，尽快回复健康。

对于合并糖尿病、心脏病、肺气肿、肾病、肝病等重要器官疾病的胆结石患者，必须先做相应的辅助治疗，以适合胆囊切除手术。