<p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:04</p><p class="ql-block">咱们今天一起来复习颅内结核的影像表现。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:06</p><p class="ql-block">大家还记得颅内结核的病原菌？哪种方式入颅的吗？</p><p class="ql-block">风清云淡 20:06</p><p class="ql-block">血源性</p><p class="ql-block">温馨港湾 20:06</p><p class="ql-block">结核杆菌；血源性</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:07</p><p class="ql-block">结核分枝杆菌是最常见的，通过血性播散</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:07</p><p class="ql-block">那么哪种疾病的流行，反而促进的结核的发病例增加呢？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:08</p><p class="ql-block">艾滋病</p> <p class="ql-block">幸运 20:08</p><p class="ql-block">免疫缺陷</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:09</p><p class="ql-block">是的，艾滋病造成免疫低下，促进了结核的发病率大幅增加。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:10</p><p class="ql-block">颅内结核是一种很严重的中枢神经系统结核病，所以应该引起我们的重视</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:11</p><p class="ql-block">结核性脑膜炎通常为慢性的过程，儿童和青年多见</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:11</p><p class="ql-block">那么颅内结核的常见临床表现有哪些？</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:13</p><p class="ql-block">我们从三个方面考虑：一是一般表现，发热、头痛、盗汗、呕吐，甚至意识障碍</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:14</p><p class="ql-block">二是因为颅内结核常累及基底池，这个位置颅神经多，所以颅神经受损症状</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:14</p><p class="ql-block">三是颅内结核可累及血管，所以可以出现相应的中枢神经系统损害</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:16</p><p class="ql-block">这是颅内结核的病理分型，以为颅内结核会累及脑膜、血管和脑实质，所以分为结核性脑膜炎、结核性血管炎、结核瘤、结核脓肿和结核性脑炎，后三种都是累及脑实质的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:16</p><p class="ql-block">但是结核性 脑膜炎有两个含义，大家知道吗？</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:17</p><p class="ql-block">一个是广义的结核性脑膜炎，就是所有颅内、脊髓的受累都叫TBM</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:18</p><p class="ql-block">另一个就是狭义的，仅仅是脑膜受累</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:18</p><p class="ql-block">我们今天还是用了狭义的概念</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 20:18</p><p class="ql-block">广义的包脑实质及脊髓？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:19</p><p class="ql-block">因为颅内结核的分型一直比较混乱，至今颅内结核的影像学分型都没有正式的标准，只有专家共识</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:19</p><p class="ql-block">所以这个概念也是比较不一致</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:20</p><p class="ql-block">我们今天就按照2015年的颅内结核影像学分型专家共识来梳理</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:21</p><p class="ql-block">这个就是颅内结核影像学分型专家共识，按照受累的部分进行分型，一个是脑膜结核，一个是脑实质结核，如果都受累，那么就叫混合型颅内结核</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:22</p><p class="ql-block">我们看看病例，这三种都是什么样子的</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:23</p><p class="ql-block">这三张图像都是MRI T1WI轴位增强图像，这个序列比较好观察病变。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:23</p><p class="ql-block">第一张是脑膜强化了，红色箭头所指的区域，这是 脑膜结核。</p><p class="ql-block">ZBH 20:23</p><p class="ql-block">脑膜明显强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:24</p><p class="ql-block">是的，脑膜线样、斑片状强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:24</p><p class="ql-block">中间图像我们可以看到脑实质内有很多小点状强化，我用红色箭头指出了其中一部分，这是脑实质结核</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 20:24</p><p class="ql-block">柔脑膜受累常见，硬脑膜受累少见吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:24</p><p class="ql-block">有些强化是小环形</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:25</p><p class="ql-block">TBM硬脑膜受累少见</p><p class="ql-block">迟迟 20:25</p><p class="ql-block">像小脓肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:25</p><p class="ql-block">我有个病例，待会可以给大家看看</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:25</p><p class="ql-block">最右边是脑膜和脑实质都有受累，就是混合型了</p><p class="ql-block">温馨港湾 20:26</p><p class="ql-block">@恋家的猫🐱 ，中间那个怎么与脑囊虫鉴别呀？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:26</p><p class="ql-block">脑囊虫经常会看到头节</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:27</p><p class="ql-block">T2像上可以看到，小圆形病变里面有偏心性的点状等低信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:27</p><p class="ql-block">如果分型大家都可以了，咱们就开始看病例啦！</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:28</p><p class="ql-block">请给老师看看哪里有问题</p><p class="ql-block">大海 20:30</p><p class="ql-block">基底池强化、脑积水</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:30</p><p class="ql-block">红色箭头指向了基底池的病变，包括最左边T2像的稍高信号（低于脑脊液），中间T1平扫稍低信号，高于脑脊液，右边增强扫描的基底池强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:32</p><p class="ql-block">黄色箭头指向的是脑室 扩张</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:32</p><p class="ql-block">那么问题来了，为什么结核性脑膜炎会容易累及基底池呢？</p><p class="ql-block">迟迟 20:32</p><p class="ql-block">左边和中间的红箭头，老师不说，还真不会看。</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 20:33</p><p class="ql-block">血流丰富</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:35</p><p class="ql-block">感染早期容易累及颅底脑膜，基底池可见有特征性、厚凝胶状的分泌物。重力作用，另外颅底大动脉丰富，环境富氧，结核是需氧菌，所以在富氧的颅底容易繁殖。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:35</p><p class="ql-block">两个原因</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:36</p><p class="ql-block">1.重力作用，厚重的分泌物沉积在颅底</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:37</p><p class="ql-block">2.结核杆菌非常馋，所以富氧的颅底容易繁殖</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:38</p><p class="ql-block">我们再看看这个病例的下一个层面</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:40</p><p class="ql-block">为什么会脑积水呢？</p><p class="ql-block">风清云淡 20:40</p><p class="ql-block">蛛网膜下腔</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 20:40</p><p class="ql-block">脑膜粘连导致</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:41</p><p class="ql-block">大家说的都有道理</p><p class="ql-block">温馨港湾 20:41</p><p class="ql-block">黏连阻塞四脑室</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:41</p><p class="ql-block">颅内结核的脑积水是交通性和梗阻性都有</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:42</p><p class="ql-block">1、炎性刺激会导致脑脊液分泌增多</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:43</p><p class="ql-block">2、大量纤维蛋白原会阻塞蛛网膜颗粒，脑脊液吸收障碍</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:43</p><p class="ql-block">这两种情况是交通性脑积水</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:44</p><p class="ql-block">另外如果结核瘤压迫，会导致梗阻性脑积水</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:45</p><p class="ql-block">还有这个病例，TBM并发结核球。MR发现局灶性的异常强化，病变合并团状结核球以及室管膜炎，导致左侧脑室颞角孤立性扩张</p><p class="ql-block">鸟哥 20:46</p><p class="ql-block">上肺氧气充足，下肺血运丰富@张凤清珲春锡和医院影像 </p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:47</p><p class="ql-block">有脑积水的患者 ，预后通常不太好，所以我们要关注脑积水</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 20:47</p><p class="ql-block">右下图白箭是强化的室管膜吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:48</p><p class="ql-block">是的，是室管膜强化</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:48</p><p class="ql-block">还是第一个病例，我们接着看看矢状位和冠状位</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:48</p><p class="ql-block">老师们看看哪里有问题？</p><p class="ql-block">大海 20:49</p><p class="ql-block">第三脑室</p><p class="ql-block">Dr.Yang 20:49</p><p class="ql-block">基底池脑膜肥厚强化</p><p class="ql-block">ZBH 20:49</p><p class="ql-block">脑干脑膜强化</p><p class="ql-block">温馨港湾 20:50</p><p class="ql-block">脑积水、基底池脑膜肥厚强化</p><p class="ql-block">🤴 20:50</p><p class="ql-block">@恋家的猫🐱 老师，请问一句，这个地方大脑膜是叫脑膜？柔脑膜？顺行下去到了脊髓就叫软脊膜？</p><p class="ql-block">ZBH 20:50</p><p class="ql-block">多发脑膜增厚强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:51</p><p class="ql-block">颅内我们叫脑膜，脊髓叫脊膜</p> <p class="ql-block">ZBH 20:50</p><p class="ql-block">多发脑膜增厚强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:51</p><p class="ql-block">颅内我们叫脑膜，脊髓叫脊膜</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:52</p><p class="ql-block">红色箭头指示的地方就是强化的脑膜，有的老师比我画的全</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:52</p><p class="ql-block">怎么在平扫看出问题呢？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:52</p><p class="ql-block">我们和正常的比较一下</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:52</p><p class="ql-block">视交叉的位置明显变厚了</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:53</p><p class="ql-block">平扫有时也会给我们一些提示</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:54</p><p class="ql-block">@夏琼玲：长兴县中医院 我有时觉得拿不准的，就找相似年龄的正常表现比一比</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:56</p><p class="ql-block">结核性脑膜炎容易累及基底池，T1高于脑脊液信号，T2低于脑脊液，增强最容易观察，明显强化，可以均匀强化，也可以不均匀强化、片状强化。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:56</p><p class="ql-block">脑膜增厚时，强化会表现得不规则的增厚</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:56</p><p class="ql-block">另外就是脑积水，TBM容易发生脑积水</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:56</p><p class="ql-block">我们再看一例啊</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:57</p><p class="ql-block">大家肯定一眼能看出问题</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:58</p><p class="ql-block">刚才我们看的是双侧比较对称的强化，这一例是单侧的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 20:58</p><p class="ql-block">TBM不一定都是双侧对称啊！</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:00</p><p class="ql-block">@个旧市人民医院李洪敏 您左颞标注的可能不是病变，可能是伪影或者骨质。我们还需要根据上下层面再看，但是这是我从文献中找到的病例，没有其他层面。右侧脑室的是脉络球</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:01</p><p class="ql-block">但是脑沟裂是不是觉得密度稍高?SAH吗？</p><p class="ql-block">温馨港湾 21:02</p><p class="ql-block">@恋家的猫🐱 ，2者怎么鉴别呢？是密度不够高吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:02</p><p class="ql-block">SAH？1）病史短，突发。2）密度，SAH50-70HU，密度比较高。结核一般达不到这么高的密度，还可伴有钙化。3）好发位置，结核基底池多见。SAH会根据动脉瘤不同位置，血液比较多的地方不同。</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:02</p><p class="ql-block">这一例还有左侧基底节的脑缺血、脑积水伴室旁水肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:03</p><p class="ql-block">增强扫描也能帮我们鉴别，TBM会明显强化</p><p class="ql-block">迟迟 21:03</p><p class="ql-block">有强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:03</p><p class="ql-block">这个是钙化，TBM容易出现钙化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:04</p><p class="ql-block">我们看看TBM的CT表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:04</p><p class="ql-block">脑沟裂密度增高，增强扫描强化和钙化</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:05</p><p class="ql-block">那么这一例大家觉得强化的是什么呢？</p><p class="ql-block">温馨港湾 21:06</p><p class="ql-block">软脑膜</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:06</p><p class="ql-block">血管？脑膜？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:07</p><p class="ql-block">我们5min后进行延迟扫描，血管里的对比剂都流出了，那么强化的就是病变的脑膜</p><p class="ql-block">明月 21:07</p><p class="ql-block">髓静脉吗</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:07</p><p class="ql-block">在CT上，延迟强化是一个好用的东西</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:08</p><p class="ql-block">动静脉都可能强化</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:07</p><p class="ql-block">在CT上，延迟强化是一个好用的东西</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:08</p><p class="ql-block">动静脉都可能强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:08</p><p class="ql-block">所以我们把CT表现再加上一句，延迟扫描效果好！</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:08</p><p class="ql-block">那我们看看这个强化是脑膜强化还是脉络丛强化？</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:09</p><p class="ql-block">T2FLAIR?</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:09</p><p class="ql-block">仍然是延迟强化</p><p class="ql-block">cjh 21:09</p><p class="ql-block">T2FLAIR增强</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:09</p><p class="ql-block">T2FLAIR增强对于脑膜强化的显示确实好用</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:10</p><p class="ql-block">但是对于脉络丛，有时CT延迟也好用</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:10</p><p class="ql-block">CT也是能有用武之地的</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:11</p><p class="ql-block">这个就是刚才有老师问到的硬脑膜强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:11</p><p class="ql-block">不过硬脑膜受累很少，病例也非常少，我就找到这一例。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:12</p><p class="ql-block">我们能看出硬脑膜增厚强化就行，提示临床考虑感染性病变。更多的，在这个病历上，我个人认为很难了</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:13</p><p class="ql-block">刚才我们看到的都是脑膜炎，这一个是脑膜结核瘤</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:13</p><p class="ql-block">脑膜有强化，但是还有些小类圆形的强化，和脑膜连在一起</p> <p class="ql-block">ll 21:14</p><p class="ql-block">陈老师，怎么压脂和不压脂病灶显示不一样</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:15</p><p class="ql-block">这是两个病例</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:15</p><p class="ql-block">发病部位仍然是基底池多见，结核瘤可单发，但是多发常见，簇状分布</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:15</p><p class="ql-block">平扫有时不容易观察，还是增强更给力</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:15</p><p class="ql-block">结核一般都是环形强化吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:16</p><p class="ql-block">有的环形不规则</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:18</p><p class="ql-block">这是脑膜结核瘤的MRI表现，就像饶老师说的，环形多见。结核瘤是肉芽肿环和干酪样坏死的中心，可呈圆形或者不规则形态。一般与增厚的脑膜融合在一起</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:18</p><p class="ql-block">都是环形强化，和结核性脓肿怎么鉴别？</p><p class="ql-block">迟迟 21:19</p><p class="ql-block">脓肿也是环形强化，怎么鉴别？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:19</p><p class="ql-block">结核脓肿DWI可有弥散受限</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:21</p><p class="ql-block">这个病例上平扫上看出结核瘤比较难，但是增强就能看出有强化了，等到延迟期，病变就更加明显了，是环形强化，这个诊断就会比较容易了。所以延迟强化很给力</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:21</p><p class="ql-block">这是TBM血管受累的表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:22</p><p class="ql-block">我们看到第一张幻灯右侧增强扫描的图像上基底池、双侧外侧裂明显的强化，这是TBM。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:23</p><p class="ql-block">第一张幻灯左边T2像和第二张幻灯右侧DWI上梗死灶，这是由于血管受累，造成血管狭窄，MRA（第二张幻灯左边）双侧大脑中动脉都狭窄了。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:24</p><p class="ql-block">有梗死、有脑积水，都提示患者预后可能不好</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:25</p><p class="ql-block">那么结核性脑膜炎就是基底池受累强化，可伴有多发环形强化的脑膜结核瘤，继发脑积水和脑梗死。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:25</p><p class="ql-block">如果没问题，我们进入脑实质结核</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:21</p><p class="ql-block">这是TBM血管受累的表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:22</p><p class="ql-block">我们看到第一张幻灯右侧增强扫描的图像上基底池、双侧外侧裂明显的强化，这是TBM。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:23</p><p class="ql-block">第一张幻灯左边T2像和第二张幻灯右侧DWI上梗死灶，这是由于血管受累，造成血管狭窄，MRA（第二张幻灯左边）双侧大脑中动脉都狭窄了。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:24</p><p class="ql-block">有梗死、有脑积水，都提示患者预后可能不好</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:25</p><p class="ql-block">那么结核性脑膜炎就是基底池受累强化，可伴有多发环形强化的脑膜结核瘤，继发脑积水和脑梗死。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:25</p><p class="ql-block">如果没问题，我们进入脑实质结核</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:25</p><p class="ql-block">我们还是先看分类</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:26</p><p class="ql-block">根据大小，3mm和5mm，分出粟粒样结核结节、结核结节与结核瘤</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:26</p><p class="ql-block">脑组织受累，出现水肿脱髓鞘的，是结核性脑炎</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:27</p><p class="ql-block">另外就是结核性脑脓肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:28</p><p class="ql-block">箭头指示的是T1等信号，T2等信号，但是信号似乎不太均匀，增强明显强化。这是结核结节</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:29</p><p class="ql-block">有人也叫这种为未成熟型结核瘤，是脑实质结核比较初期的表现，以增生性改变为主</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:29</p><p class="ql-block">结核结节为什么是结节样强化，病理上是肉芽肿？</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:30</p><p class="ql-block">这种跟转移鉴别：年龄，病史？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:30</p><p class="ql-block">▫ 局限性结核性脑炎转化而来，炎性渗出为主，炎性细胞多，胶原纤维少</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:31</p><p class="ql-block">所以病灶T1等低信号，T2等高信号；周围水肿可以明显；增强扫描结节状明显强化。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:31</p><p class="ql-block">转移瘤一般年龄较大，分布在皮髓交界区，大部分还是 能找到原发病灶的</p><p class="ql-block">迟迟 21:31</p><p class="ql-block">乍一看，跟肿瘤无法鉴别</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:32</p><p class="ql-block">这个T2等信号，仔细看似乎里面还稍微低一点</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:32</p><p class="ql-block">大部分脑肿瘤还是T2高信号的多一些</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:32</p><p class="ql-block">但也不绝对啊</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:34</p><p class="ql-block">这一例我们能看到很多小病灶，请观察病变的信号，还有脑膜</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:35</p><p class="ql-block">增强扫描是环形强化，而且病变大小都差不多，周边都有水肿，脑膜也有强化。另外在仔细观察T2</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:37</p><p class="ql-block">这里面包含了两种不同表现的结节，一种是环形中间带黑点的，一种是小结节样的</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:37</p><p class="ql-block">低 高 等 最外面高信号外周水肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:38</p><p class="ql-block">是的，环靶征。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:39</p><p class="ql-block">增生性结核结节控制不佳，机体变态反应强，结节中间出现类脂质样干酪物质，T1低信号或等信号，T2低信号，增强扫描不强化。</p><p class="ql-block">ll 21:39</p><p class="ql-block">环外面的低信号是啥？</p><p class="ql-block">ll 21:39</p><p class="ql-block">陈老师</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:39</p><p class="ql-block">陈老师能不能环低高等三种信号代表的组织详细说一下</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:40</p><p class="ql-block">坏死 ，肉芽肿 ，纤维组织？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:40</p><p class="ql-block">当干酪样物质中央不同程度坏死时，T1低信号，T2高信号，增强不强化</p><p class="ql-block">明月 21:40</p><p class="ql-block">坏死 增生 水肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:41</p><p class="ql-block">干酪样物质外周是炎性肉芽组织 ，T1低信号，T2高信号，增强扫描明显环形强化，薄厚均匀</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:41</p><p class="ql-block">外周还有纤维组织，T1T2低信号，增强扫描无强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:41</p><p class="ql-block">T2信号从外向内：高-低-高-低</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:42</p><p class="ql-block">最外面是水肿</p><p class="ql-block">明月 21:42</p><p class="ql-block">水肿 纤维 炎性 坏死。是吗</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:42</p><p class="ql-block">是的</p><p class="ql-block">温馨港湾 21:43</p><p class="ql-block">@恋家的猫🐱 ，老师：这种跟脓肿如何鉴别呢？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:43</p><p class="ql-block">下面的结节是另一种结核瘤的表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:43</p><p class="ql-block">脓肿中间没有这个小点</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:44</p><p class="ql-block">就是类似刚才的结核瘤</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:46</p><p class="ql-block">除了实性的强化外，环形强化是结核的重要表现，这种表现在T2上表现非常复杂，所以我做了一个示意图</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:46</p><p class="ql-block">环形强化病变也有人认为是成熟结核瘤的表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:47</p><p class="ql-block">外周是肉芽肿环，中心是干酪样坏死，其实和脑膜结核瘤是一样的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:47</p><p class="ql-block">也是圆形、类圆形或者不规则形，多发，成簇分布</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:47</p><p class="ql-block">T1上中心是低信号的，肉芽肿环可以是等信号 ，还可以是略高的信号。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:48</p><p class="ql-block">T2信号就复杂了；根据成分来的。</p><p class="ql-block">迟迟 21:49</p><p class="ql-block">肉芽肿T2呈低信号，不明白</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:49</p><p class="ql-block">T2信号的高低和含水量相关。如果炎性细胞成分多，那么信号就是高的。如果胶原纤维多，那么就是低的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:50</p><p class="ql-block">这个是一个颅内结核的一个难点</p><p class="ql-block">滑淑会 21:50</p><p class="ql-block">记不住 根本</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:51</p><p class="ql-block">结核的诊断有时就是非常困难，信号表现非常复杂，和成分、时期都是相关的。</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:51</p><p class="ql-block">就T2多变</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:52</p><p class="ql-block">@杨铭-湘乡二医 是的，就是T2信号复杂，</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:52</p><p class="ql-block">增强扫描都一样？</p><p class="ql-block">明月 21:52</p><p class="ql-block">T2就是可以形成各种环</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:52</p><p class="ql-block">这是环形强化病变的信号变化，所以强化都是环</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:53</p><p class="ql-block">饶老师提醒的对，我这个增强扫描的环形强化表现应该也有差异</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:53</p><p class="ql-block">下次我一定改过来</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:53</p><p class="ql-block">感谢饶老师提醒</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:54</p><p class="ql-block">干酪样物质一般都是T2等低信号，它开始液化了，就成高信号了。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:55</p><p class="ql-block">这个液化显示中心一点点，然后逐渐扩大，在不同时期看到的就是点状、片状或者不均匀的部分液化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:55</p><p class="ql-block">那么中心从等低信号，变成不同样子的高信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:56</p><p class="ql-block">外周的肉芽肿环，最开始细胞成分多，那么T2信号高，后面逐渐出现胶原纤维，那么就是信号减低</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:56</p><p class="ql-block">中心高信号－液化，低信号－干酪，外围高信号－水肿，是这样吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:57</p><p class="ql-block">水肿肯定就是T2高信号</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:57</p><p class="ql-block">强化的范围和低信号对应，干酪会强化？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:57</p><p class="ql-block">干酪不会强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:58</p><p class="ql-block">肉芽肿环才强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:58</p><p class="ql-block">所以我这个对应的有问题，还是您提醒的[抱拳]</p><p class="ql-block">迟迟 21:58</p><p class="ql-block">肉芽肿环如果是纤维成分，也强化吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:58</p><p class="ql-block">不会全是纤维成分</p><p class="ql-block">明月 21:59</p><p class="ql-block">肉芽肿代表的是炎性成分吧</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:59</p><p class="ql-block">会有成纤维细胞</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:59</p><p class="ql-block">主要是炎性成分</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:34</p><p class="ql-block">这一例我们能看到很多小病灶，请观察病变的信号，还有脑膜</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:35</p><p class="ql-block">增强扫描是环形强化，而且病变大小都差不多，周边都有水肿，脑膜也有强化。另外在仔细观察T2</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:37</p><p class="ql-block">这里面包含了两种不同表现的结节，一种是环形中间带黑点的，一种是小结节样的</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:37</p><p class="ql-block">低 高 等 最外面高信号外周水肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:38</p><p class="ql-block">是的，环靶征。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:39</p><p class="ql-block">增生性结核结节控制不佳，机体变态反应强，结节中间出现类脂质样干酪物质，T1低信号或等信号，T2低信号，增强扫描不强化。</p><p class="ql-block">ll 21:39</p><p class="ql-block">环外面的低信号是啥？</p><p class="ql-block">ll 21:39</p><p class="ql-block">陈老师</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:39</p><p class="ql-block">陈老师能不能环低高等三种信号代表的组织详细说一下</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:40</p><p class="ql-block">坏死 ，肉芽肿 ，纤维组织？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:40</p><p class="ql-block">当干酪样物质中央不同程度坏死时，T1低信号，T2高信号，增强不强化</p><p class="ql-block">明月 21:40</p><p class="ql-block">坏死 增生 水肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:41</p><p class="ql-block">干酪样物质外周是炎性肉芽组织 ，T1低信号，T2高信号，增强扫描明显环形强化，薄厚均匀</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:41</p><p class="ql-block">外周还有纤维组织，T1T2低信号，增强扫描无强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:41</p><p class="ql-block">T2信号从外向内：高-低-高-低</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:42</p><p class="ql-block">最外面是水肿</p><p class="ql-block">明月 21:42</p><p class="ql-block">水肿 纤维 炎性 坏死。是吗</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:42</p><p class="ql-block">是的</p><p class="ql-block">温馨港湾 21:43</p><p class="ql-block">@恋家的猫🐱 ，老师：这种跟脓肿如何鉴别呢？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:43</p><p class="ql-block">下面的结节是另一种结核瘤的表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:43</p><p class="ql-block">脓肿中间没有这个小点</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:44</p><p class="ql-block">就是类似刚才的结核瘤</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:46</p><p class="ql-block">除了实性的强化外，环形强化是结核的重要表现，这种表现在T2上表现非常复杂，所以我做了一个示意图</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:46</p><p class="ql-block">环形强化病变也有人认为是成熟结核瘤的表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:47</p><p class="ql-block">外周是肉芽肿环，中心是干酪样坏死，其实和脑膜结核瘤是一样的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:47</p><p class="ql-block">也是圆形、类圆形或者不规则形，多发，成簇分布</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:47</p><p class="ql-block">T1上中心是低信号的，肉芽肿环可以是等信号 ，还可以是略高的信号。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:48</p><p class="ql-block">T2信号就复杂了；根据成分来的。</p><p class="ql-block">迟迟 21:49</p><p class="ql-block">肉芽肿T2呈低信号，不明白</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:49</p><p class="ql-block">T2信号的高低和含水量相关。如果炎性细胞成分多，那么信号就是高的。如果胶原纤维多，那么就是低的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:50</p><p class="ql-block">这个是一个颅内结核的一个难点</p><p class="ql-block">滑淑会 21:50</p><p class="ql-block">记不住 根本</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:51</p><p class="ql-block">结核的诊断有时就是非常困难，信号表现非常复杂，和成分、时期都是相关的。</p><p class="ql-block">Dr.Yang 21:51</p><p class="ql-block">就T2多变</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:52</p><p class="ql-block">@杨铭-湘乡二医 是的，就是T2信号复杂，</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:52</p><p class="ql-block">增强扫描都一样？</p><p class="ql-block">明月 21:52</p><p class="ql-block">T2就是可以形成各种环</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:52</p><p class="ql-block">这是环形强化病变的信号变化，所以强化都是环</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:53</p><p class="ql-block">饶老师提醒的对，我这个增强扫描的环形强化表现应该也有差异</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:53</p><p class="ql-block">下次我一定改过来</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:53</p><p class="ql-block">感谢饶老师提醒</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:54</p><p class="ql-block">干酪样物质一般都是T2等低信号，它开始液化了，就成高信号了。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:55</p><p class="ql-block">这个液化显示中心一点点，然后逐渐扩大，在不同时期看到的就是点状、片状或者不均匀的部分液化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:55</p><p class="ql-block">那么中心从等低信号，变成不同样子的高信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:56</p><p class="ql-block">外周的肉芽肿环，最开始细胞成分多，那么T2信号高，后面逐渐出现胶原纤维，那么就是信号减低</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:56</p><p class="ql-block">中心高信号－液化，低信号－干酪，外围高信号－水肿，是这样吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:57</p><p class="ql-block">水肿肯定就是T2高信号</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:57</p><p class="ql-block">强化的范围和低信号对应，干酪会强化？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:57</p><p class="ql-block">干酪不会强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:58</p><p class="ql-block">肉芽肿环才强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:58</p><p class="ql-block">所以我这个对应的有问题，还是您提醒的[抱拳]</p><p class="ql-block">迟迟 21:58</p><p class="ql-block">肉芽肿环如果是纤维成分，也强化吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:58</p><p class="ql-block">不会全是纤维成分</p><p class="ql-block">明月 21:59</p><p class="ql-block">肉芽肿代表的是炎性成分吧</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:59</p><p class="ql-block">会有成纤维细胞</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 21:59</p><p class="ql-block">主要是炎性成分</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 21:59</p><p class="ql-block">这个图少了炎性成份？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:02</p><p class="ql-block">这个低信号环是肉芽肿环，这个时候是炎性细胞逐渐减少的时候，信号会减低</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 22:03</p><p class="ql-block">大致了解了</p><p class="ql-block">明月 22:03</p><p class="ql-block">就是说肉芽肿可高可低，主要是炎性成分和纤维成分有关。是吗</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:03</p><p class="ql-block">我就是没找到合适的病例，所以没能把相应病例图片放在这里</p><p class="ql-block">茶雨 22:03</p><p class="ql-block">肉芽肿是打前战的，成纤维组织跟上</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:03</p><p class="ql-block">T2信号是和含水量相关的</p><p class="ql-block">迟迟 22:04</p><p class="ql-block">原来不是干酪成份</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:05</p><p class="ql-block">这一例是部分液化的病例，我们可以看到T2信号是等、稍低和高混杂的</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:05</p><p class="ql-block">T1上中间是低信号，外面是等信号，增强扫描环形强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:06</p><p class="ql-block">同时看到脑膜的强化，箭头指示的左侧外侧裂，其实右侧外侧裂也能见到 脑膜的强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:06</p><p class="ql-block">这种带脑膜病变的环形强化，一定要先想到感染性病变</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:07</p><p class="ql-block">看一个我们的误诊病例吧</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:07</p><p class="ql-block">但是考虑了肿瘤，我们看的肿瘤比较多，种类也是五花八门，所以我们特别容易考虑到肿瘤。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:08</p><p class="ql-block">这个病例病变比较大，有占位效应，所以肿瘤就先考虑了</p><p class="ql-block">迟迟 22:09</p><p class="ql-block">有指样水肿</p><p class="ql-block">Dr.Yang 22:09</p><p class="ql-block">大囊和成簇分布的小囊</p><p class="ql-block">饶友鹏18905971925温州远程 22:09</p><p class="ql-block">这个簇状在结核中出现机率高吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:09</p><p class="ql-block">但是回过头再看，左枕叶那么多小环形病变，还有左侧小脑幕的强化，那么感染性病变是一定要考虑的</p><p class="ql-block">滑淑会 22:09</p><p class="ql-block">这个好像必须误诊[捂脸]</p><p class="ql-block">之后分析，哪些征象提示结核呢？</p><p class="ql-block">cjh 22:09</p><p class="ql-block">病史</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:09</p><p class="ql-block">呈簇状分布是结核瘤的常见表现</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:10</p><p class="ql-block">病史没有特异性，就是头痛</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:10</p><p class="ql-block">T2仔细看，在小囊里面有低信号，其实在提示是干酪样物质</p><p class="ql-block">滑淑会 22:11</p><p class="ql-block">壁的信号有提示作用吗？</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:12</p><p class="ql-block">这个多发的小囊的囊壁T1稍高，T2等或稍高，里面还有稍低T2信号，增强扫描是在囊壁强化，里面的稍低T2信号不强化。还是提示感染性病变</p><p class="ql-block">滑淑会 22:12</p><p class="ql-block">对，内部信号和实性成分差不多，</p><p class="ql-block">但不强化，又证明不是实性成分</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:13</p><p class="ql-block">肿瘤很少见到这么多簇状分布的小囊的</p><p class="ql-block">滑淑会 22:13</p><p class="ql-block">总之是个有壁的东西[笑脸]</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:14</p><p class="ql-block">这个是结核性脑炎</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:15</p><p class="ql-block">病理表示炎性水肿和脱髓鞘</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:15</p><p class="ql-block">病变本身一般不强化，但可出现脑回样强化</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:16</p><p class="ql-block">这个病例强化的是脑膜</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:16</p><p class="ql-block">是TBM</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:16</p><p class="ql-block">刚才有老师提出T2FLAIR增强，这个看病变确实效果优于T1 3D</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:17</p><p class="ql-block">最右边的图像我们看到，多发脑膜的强化，但是在T1 3D 上没看出来。这个可能也和增强扫描的序列本身是3D序列相关。</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:18</p><p class="ql-block">饶老师刚才提起结核脓肿，这个是结核脓肿</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:19</p><p class="ql-block">脓腔T2等或略高信号，T1一般低信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:20</p><p class="ql-block">脓肿壁T2等、略高信号，但是这一例我觉得内缘信号有点低，外缘还能见到线样低信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:20</p><p class="ql-block">周边水肿明显</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:20</p><p class="ql-block">DWI扩散受限</p> <p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:21</p><p class="ql-block">这也是一例结核性脓肿，脓腔T2等和略高信号，T1低信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:22</p><p class="ql-block">脓肿壁T2略高信号，边缘低信号。T1上为等低信号。明显不规则环形强化。DWI弥散受限，ADC低信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:24</p><p class="ql-block">脑实质结核就是结核结节和结核瘤（信号均匀的结节样强化、信号复杂的环形强化）、结核性脑炎（实际是炎性水肿和脱髓鞘）、结核脓肿</p><p class="ql-block">迟迟 22:24</p><p class="ql-block">脓肿，重点是DWI高信号</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:25</p><p class="ql-block">影像表现和预后也是相关的，脑实质型结核预后好于脑膜型和混合型；脑梗死和脑积水预后不好</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:27</p><p class="ql-block">鉴别诊断需要和其他类型脑膜炎进行鉴别，比如化脓性和隐球菌性。化脑一般起病急，有发热，也会出现脑膜强化，但是结脑一般慢性病程。隐球菌感染可出现基底节胶样囊肿，小脑脑膜增厚强化更多些。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:27</p><p class="ql-block">另外脑脊液检查对于鉴别各种脑膜炎还是非常有帮助的额</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:28</p><p class="ql-block">如果是结核瘤，需要和转移瘤、脑囊虫鉴别，刚才我们都提及了。转移瘤一般年龄大、有原发病，分布在皮髓交界区多见。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:28</p><p class="ql-block">囊虫可以见到头节</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:32</p><p class="ql-block">另外需要和胶质瘤等脑肿瘤鉴别，一般胶质瘤位于脑深部，T2信号高的更多见，钙化出血可出现低信号。而结核结节皮层和皮层下多见，T2可以出现等低信号。</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:33</p><p class="ql-block">这是颅内结核的主要分类，用于记忆</p><p class="ql-block">天坛影像科陈红燕 22:33</p><p class="ql-block">谢谢大家</p>