随着大家对髂静脉疾病认识的进一步提高，髂静脉阻塞越来越被认为是慢性下肢静脉疾病（CVD）的重要原因。虽然压力治疗仍是CVD治疗的基础，但在许多情况下，通过支架置入纠正髂静脉梗阻可明显缓解症状，远期通畅率高，因此髂静脉支架置入越来越成为髂静脉梗阻的首选治疗方法。<div> 在髂静脉支架置入过程中，对于髂腔交界处的病变，讨论最多的话题是支架如何定位的问题。髂静脉支架到底进入下腔静脉多少是合理的？多数学者认为在充分覆盖病变的原则上，尽量缩短支架伸入下腔静脉长度，以支架近心端不抵触到下腔静脉对侧壁为宜，以避免支架移位和近髂静脉分叉部位支架的再狭窄/闭塞。</div><div> 支架伸入下腔静脉长度会对对侧血流造成影响吗？既往文献报道髂静脉支架术后对侧DVT的发生率相差较大，在0%至15.6%。发生率出现如此较大争议的原因，一是这些研究混杂了非血栓性病变和血栓性病变，随访时间差异也较大，另一方面正是各项研究在髂静脉汇合处静脉放置策略不同，且支架选择各异造成了混杂。最近一项关于DVT合并髂静脉狭窄患者支架植入术后血栓再发危险因素的研究显示：对侧血栓的发生率为5.4%，发生时间往往较晚，中位时间在术后26个月。该研究认为髂静脉支架延伸至下腔静脉和随访期间支架内血栓形成是对侧DVT的危险因素。其它文献报道的危险因素还包括支架和IVC壁接触点处的静脉内膜增生。</div> 我科最近收治一例左髂静脉支架置入术后四年，右髂静脉急性血栓形成患者，行介入治疗。报告如下： 患者老年女性，65岁。2014年曾经诊断为左下肢深静脉血栓形成，未行正规治疗。2018年3月主因“左下肢肿胀，左小腿色素沉着伴局部活动性溃疡”，以左下肢血栓后综合征（PTS）收住我科。静脉造影提示：左髂、股总静脉闭塞（非急性血栓性）。 <h3 style="text-align: center">置入髂总至股总静脉支架。</h3> 术后持续抗凝一年，迈之灵联合下肢弹力袜治疗。患者每年随访复查，左髂股静脉支架四年一期通畅。 本次因右下肢急性肿胀伴疼痛五天就诊。入院行右下肢静脉造影提示右髂静脉血栓形成。 <h3 style="text-align: center">左下肢静脉通畅，支架内通畅。</h3> 仔细观察，刚置入支架时，支架近心端稍向下压，未触及下腔静脉对侧壁。支架置入四年后，支架近心端向上挺起，支架边缘与下腔静脉对侧壁接触紧密。 结合上述征象，考虑本次右髂静脉血栓形成可能与支架置入术后，随时间的延长，支架自身发生形变，影响到对侧血流或支架接触下腔静脉壁的部分发生了内膜增生或纤维化导致对侧血液回流受阻所致的血栓形成。 <p class="ql-block"> 治疗策略：</p><p class="ql-block"> 1.行急诊下腔静脉滤器置入。</p><p class="ql-block"> 2.右髂静脉血栓抽吸+接触性溶栓（CDT）。</p><p class="ql-block"> 3.根据治疗情况，必要时行双侧髂静脉Kissing支架置入，以纠正左髂静脉支架触壁引起的血流紊乱，降低远期再发血栓风险。</p> 由于右侧近端血栓，为不良静脉入路。左侧跨关节支架的影响，因涉及到导管取栓等后续操作，暂不考虑左股静脉入路。优先考虑右颈静脉入路。 <h3 style="text-align: center">右颈静脉入路，置入DENALI经颈下腔静脉滤器。</h3> 将滤器输送鞘通过血栓段，沿输送鞘行8F Guiding抽吸血栓。大部分血栓被抽出，血流部分恢复。 行第一次球囊扩张，右髂腔交界可见明显压迹。扩张完成后，血流大部恢复，可见多量附壁血栓形成，行CDT治疗。 60万单位尿激酶/日持续溶栓四天后，右髂静脉血流通畅，仅见少许附壁血栓形成。 按原定计划，行双髂静脉Kissing支架置入。先经颈静脉将滤器取出（避免影响支架置入）。 双侧股静脉入路，建立工作通路，将支架同时到达既定位置，尽量使其呈平行排列。 双人操作，同时释放支架，双侧同时造影观察，血流通畅，但左髂静脉原支架角度未得到显著纠正。 双侧支架内球囊扩张，均可见明显切迹。 扩张完成后，双侧多角度同时造影，见双侧血流通畅，支架位置良好，原左髂静脉支架角度被纠正。 术后四天，双下肢皮温基本对称，右下肢肿胀消退，张力降低，浅表静脉显露消失。双下肢周径：髌骨上10cm：右侧较左侧大1cm。顺利出院。目前正在随访中。 讨论：<div> 1.由于闭塞的静脉管腔内主要是炎性改变形成的纤维束带或纤维化引起的闭塞，与动脉性闭塞不尽相同，治疗理念应区别对待。</div><div> 2.单纯的球囊扩张往往不能充分扩开闭塞管腔内的纤维束带，即使球囊已扩开闭塞段，但很快就会发生弹性回缩而闭塞，因此必须植入支架使纤维束带尽可能贴壁并防止管壁发生弹性回缩。</div><div> 3.由于静脉闭塞的管腔中为纤维增生的组织，在球囊扩张和支架置入时并不存在“斑块”移动和移位的情况，单侧IFPTS病变在髂静脉分叉处行“kissing”球囊扩张并无必要，也无需在这一位置的双侧髂静脉均放置支架。</div><div> 4.如果因为髂静脉支架伸入下腔静脉过多引起对侧症状（包括下肢静脉高压或急性深静脉血栓形成，则需考虑Kissing支架来纠正血流。</div><div> 5.腔内重建双侧髂静脉的方法包括（1）双平行支架技术：类似本例Kissing支架技术；（2）并置支架技术：一侧髂静脉支架伸入下腔静脉，对侧髂静脉支架与前者紧密接触；（3）开窗技术：在同侧支架上开窗，然后通过该窗释放对侧支架；（4）汇流技术：在下腔静脉中释放大直径支架，两侧释放髂静脉支架与大直径支架进行较小的重叠。哪种方式最优尚无定论。Rick de Graaf等人认为汇流技术的血流动力学最接近生理状态，而开窗技术中需要折断支架，增加了并发症的风险，如球囊破裂，器械卡压等。</div><br> 认识疾病本质，提升治疗理念，掌握治疗技术，选好治疗器械，正确合理使用，做好优质服务！<div> 提前祝大家元宵节快乐！</div>