<p class="ql-block">患者，女，61岁。慢性肾衰竭尿毒症期，维持性血液透析治疗中，2型糖尿病，糖尿病肾病。约于6年前开始血液透析治疗。初始透析通路为左腕部头静脉-桡动脉端侧吻合自体动静脉内瘘。闭塞后外院建立左前臂中段前臂正中静脉-桡动脉端侧吻合内瘘。约于一年前出现左上肢肿胀，透析后加重，CTV未发现病变。建议患者行造影检查，患者拒绝。肿胀逐渐加重。</p> <p class="ql-block">患者2022-01-05血液透析治疗，第二日肿胀突然加重，并伴有胀痛，内瘘搏动明显。震颤存在。于2022-01-07收入院。</p> 内瘘标示。左侧胸背部、左前臂肿胀，毛细血管开放。 <p class="ql-block">内瘘走行大概示意图。</p> <p class="ql-block">2022-01-10，于头静脉穿刺区穿刺置鞘，造影检查。</p> 经鞘置入造影导管，造影。 静脉血栓造影的表现：充盈缺损、双轨征、铁轨征 造影显示左锁骨下静脉狭窄，造影剂呈线性通过狭窄病变，进入左无名静脉。 左锁骨下静脉狭窄部位 <p class="ql-block">考虑血栓体量较大，担心直接开通狭窄病变，球囊碎栓血栓脱落，导致肺栓塞等不良后果，选择留置溶栓导管，持续尿激酶溶栓，择期再行开通。这里未选择再次穿刺贵要静脉入路，留置溶栓导管溶栓，从后面的病变进展来看，也许不是一个最好的选择。</p> <p class="ql-block">2022-01-13,采取留置头静脉穿刺区鞘管、贵要静脉穿刺区再留置鞘管双入路，造影提示，腋静脉血栓明显碎化，造影剂通过缓慢。</p> 球囊碎栓，通过导管抽吸血栓 <p class="ql-block">抽吸出的血栓碎片段。</p> <p class="ql-block">再次造影提示血管基本再通，遂决定开通锁骨下静脉狭窄病变。</p> <p class="ql-block">开通锁骨下静脉狭窄病变。</p> <p class="ql-block">开通锁骨下静脉狭窄病变。</p> <p class="ql-block">腋静脉基本再通。</p> <p class="ql-block">检查头静脉，发现头静脉血栓形成了。这个血栓形成，不排除血流淤滞形成。</p> <p class="ql-block">抽吸血栓。</p> <p class="ql-block">从头静脉弓开始，球囊扩张、碎栓、溶栓。</p> <p class="ql-block">头静脉开通，血流基本顺畅。</p> <p class="ql-block">头静脉经过碎栓、抽吸血栓、溶栓后基本通畅，遗留少量充盈缺损。</p> <p class="ql-block">腋静脉开通，血流基本顺畅。残留血栓，术后给予抗凝治疗。锁骨下静脉狭窄尚未完全解除，球囊再次扩张，仍不能完全解除。限于各方面原因，择期再进行球囊扩张，必要时支架置入。</p> <p class="ql-block">肿胀逐渐消退。</p> <p class="ql-block">肿胀逐渐消退。</p> <p class="ql-block">左手肿胀完全消退，上臂基本消退，已经可以顺利穿刺内瘘透析了。</p> <p class="ql-block">1.瓣膜狭窄病变，<span style="font-size: 18px;">CTA/V不一定能识别。</span>有狭窄的临床表现，<span style="font-size: 18px;">CTA/V没有发现时，建议造影检查；2.狭窄病变应尽早处理，等到血栓形成，再紧急处理，会非常困难，风险大增；3.留置溶栓导管，位置应尽可能在血栓的血流方向上游，避免占用血管腔，造成血流淤滞，导致溶开的碎栓不能冲走，甚至形成新的血栓；4.保留通畅的血管，尽可能不把导管留在通畅的血管内，保留一条出路；5.一期开通还是溶栓后再通，需要考虑血栓容积，以及血栓形成的时间长短，需要权衡，安全最重要；6.狭窄病变PTA后，短时间内可能会弹性回缩，或增生再狭窄，要做好随访，必要时再次PTA，或选择支架置入。</span></p> <p class="ql-block">感谢您的浏览，不吝赐教，文中不当，请给予更合理的建议！谢谢！</p>