脑后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、小部分颞叶及脊髓。<br> 后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％，与其它类型的卒中相比，其诊断相对较难，且治疗效果往往不佳，迟诊或误诊均可能导致严重后果！<div> 后循环慢闭开通，一直是缺血介入的难点和热点问题，患者是否需要手术？术式怎样选择？术前患者充分的评估至关重要，治疗过于积极可能会得不偿失，太保守有可能使患者错过最佳治疗时机和治疗方式！</div> 近期收治急性后循环卒中患者一例，以急诊取栓开始，术中遇上了慢性闭塞，行慢闭开通，球囊扩张治疗。 患者男性，46岁，主因“ 头晕20小时，言语不清、右侧肢体无力10余小时”入院。<div> 20小时前患者自觉头晕，无视物旋转感、恶心、呕吐等伴发，具体情况不详，未引起重视，今晨醒后患者自觉症状较前加重，出现言语不清、右侧肢体无力，遂来我院急诊。</div> 入院急诊行头颅MR提示：双侧小脑半球、脑干多发梗死病灶，急诊完善头颈CTA提示双侧椎动脉、基底动脉闭塞。 给予双抗、强化降脂、改善脑循环治疗，患者病情仍有加重，与患者家属沟通后同意急诊行介入治疗。于发病后约25小时行急诊脑血管造影。 急诊脑血管造影：双侧前循环无明显异常。右侧可见胚胎大脑后动脉。 右椎动脉前向血流缓慢，动脉末期未见椎基底动脉显影。左椎动脉显影可，远端可见PICA显影良好，但未见椎基底动脉显影。左前斜位片可见左椎动脉V4段闭塞。6F Guiding置于左椎动脉V2段造影可见右侧椎动脉逆向显影。 synchro2(0.014in×300cm)微导丝带领SL-10微导管，微导管支持下，微导丝突破左椎动脉闭塞头端之纤维帽，小心通过闭塞段。从导丝通过时前端的阻力，以及微导管头端的张力变化，考虑左椎V4闭塞段是慢性闭塞。 术中考虑，微导丝已成功通过闭塞段，可考虑先行球囊扩张，根据扩张后的造影，再行下一步治疗计划。 微导丝带领下，小心将微导管置于左侧小脑上动脉，造影确认真腔。 沿微导丝引入Gateway 2.0mm×9mm球囊导管，由近端向远端扩张后，造影提示椎基底动脉近段（双椎动脉交汇处）管腔狭窄及明显充盈缺损。右椎动脉V4段逆向显影，未见明显狭窄。椎基底动脉前向血流部分恢复，但左侧大脑后动脉及小脑上动脉血流仍缓慢，前向血流 mTICI 2a级。经指引导管缓慢予替罗非班6ml，前向血流仍为mTICI 2a级。 使用Gateway 2.0mm×9mm球囊导管再次行椎基底动脉及左椎V4段扩张，见基底动脉近段充盈缺损较前缩小，前向血流明显改善，达mTICI 3级，椎基底动脉中远段，双侧小脑前下动脉，小脑上动脉及左侧大脑后动脉均显影良好。 <h3 style="text-align: center"> 前后对照。</h3> 延时15分钟观察，椎基底动脉近端局限性充盈缺损持续存在，但并未影响血流，前向血流mTICI 3级，远端血管充盈较前持续改善。 讨论：此时椎基底动脉狭窄是否需要进一步干预？ 结合文献报导：取栓遇上狭窄，可能会有以下三种不同处理方案：<div> 1.介入取栓后复流，病变稳定。</div><div> 2.介入取栓后血流不能维持，支架补救性植入。</div><div> 3.预先判定为ICAS，给予球囊扩张，血液复流。</div><div> 虽然ICAS相关LVO 介入开通困难，但是与栓塞相比，在再通率，良好预后率及死亡率上，两组并没有区别。</div><div> 技术不重要，合理选择技术，恢复血流是关键。 </div> 本病例属第三种情况，血流维持相对良好，故暂不考虑行支架置入治疗。 <p class="ql-block"> 结合以下标准，本病例无急诊椎基底动脉置入指征，且存在支架置入后穿支动脉闭塞及术后抗栓治疗的顾虑，故术中暂不考虑行支架置入治疗。</p> <h3 style="text-align: center">再观察15分钟，前向血流mTICI 3级，远端血管充盈良好。</h3> 结束手术，醒全麻，术后静脉给予替罗非班9ml/h，48小时，桥接双联抗血小板治疗。同时监护生命体征，给予内科脑保护及支持治疗。 术后三天，患者一般情况良好，病情平稳。查体：体温正常，生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，神经查体：神志清，精神可，进食无呛咳，言语欠清晰，反应略迟缓，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力4级（术前2级），右下肢肌力2级（术前0级），肌张力正常，右侧肢体痛觉减退。左右侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-），共济运动正常。 术后20天，出院时查体：神志清，精神可，进食无呛咳，高级智能正常，言语流利，略欠清晰，双眼向右侧凝视，右眼外展部分受限，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3-级，肌张力正常，右侧肢体痛觉减退，深感觉、复合感觉未见异常。右侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-），共济运动正常。<div> 复查TCD提示：2022-01-10 脑颈血管彩超(颅内动脉)：左侧椎动脉球囊扩张术后---血流通畅，左侧大脑中动脉狭窄（中度），双侧颈内动脉终末段狭窄（轻度），右侧大脑前动脉狭窄（轻度），基底动脉狭窄（重度）。</div> 因患者原因，暂不考虑椎基底动脉狭窄进一步支架干预，目前（术后一个月）正在随访中。<div> 愿患者能有良好的远期预后。</div>