1例抗合成酶综合征引起的间质性肺病

魏朋华

临床上遇见很多发热，咳嗽，咳痰，白细胞升高，肺部阴影的患者抗感染治疗后症状，体征改善不明显，这个时候我们往往要重新审视：患者到底是不是感染？下面和大家介绍一例以发热，咳嗽，咳痰起病的抗合成酶综合征引起的肺间质性疾病。

病例简介：女，79岁，农民。既往有类风湿性关节炎。此次因：胸闷、气喘20天于2021-05-23入住心内科。

现病史：20天前患者受凉后出现胸闷、气喘，稍活动即出现，伴四肢肿胀，伴发热、最高体温38℃，伴咳嗽、咳白色粘痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑曚、晕厥及意识障碍等，至当地医院就诊，行心脏彩超示心包积液（未见单），胸片示：肺水肿，予以消炎、利尿等药物（具体不详）治疗，效果欠佳。患者自发病以来精神状态差，食欲下降，进食少，睡眠少，小便少。

入院查体：T：36.5℃ P:88次/分 R:17次/分 Bp:148/67mmHg；双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。四肢重度水肿。余未见明显异常。

入院后完善相关检查：心脏彩超示：左室充盈异常，主动脉瓣反流（轻度），心包积液（少量）（建议复查），EF＝61%。胸、腹部CT示双肺多发斑片密度增高影，考虑炎性病变；双侧胸腔积液；冠状动脉钙化斑块；心包积液；老年子宫。心电图示：窦性心律，心室率86次/分，ST-T未见明显异常。

血液分析：CRP:74.80mg/L，WBC:23.12×10^9 /L，N:21.44×10^9 /L，M:0.83×10^9 /L，N%:92.70%；RBC:3.67×10^12 /L;HGB:114.0g/L。凝血分析：D-二聚体:1.47ug/ml。

肝功能：天门冬氨基转移酶（干）:46.00U/L，总蛋白（干）:55.30g/L，白蛋白（干）:24.30g/L↓。心肌酶：乳酸脱氢酶（干）:791.00U/L↑。电解质：钠（干）:118.00mmol/L，氯（干）:87.40mmol/L。 甲状腺功能：T3-T4-TSH：总三碘甲状腺原氨酸:0.83nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸:2.64pmol/L。快速肌钙蛋白I：0.11ng/ml。快速NT-ProBNP：1990.5 pg/ml，血脂、肾功能未见明显异常。尿液分析：大致正常。降钙素原：0.111ng/ml。G试验：阴性。GM试验：阴性

结核杆菌抗体:阴性(-)。

下面是她的胸部Ct，可见双肺多发斑片状密度增高影，下肺较重，双侧胸腔积液，少量的心包积液。

入院后给予利尿及哌拉西林他唑巴坦4.5g ivdrip q12h，莫西沙星0.4 ivdrip qd抗感染

治疗后胸闷症状明显好转，但持续发热，体温最高38.3℃，复查胸部CT见肺部阴影较前增多，后转入我科。

总结一下病例特点：

1.老年女性，以发热、咳嗽、胸闷起病；

2.既往无慢性高血压、心脏病病史；

3.体格检查可见肢体、颜面部浮肿，双肺厎可闻及湿啰音。

4.血常规示白细胞明显升高，但未找到明确病原学证据，且强有力的抗感染治疗后病情改善不明显；胸部CT可见双肺多发斑片状密度增高影，伴有双侧胸腔积液、心包积液。脑钠肽略高。血气分析示I型呼吸衰竭。

拟诊：

1.发热原因待查：肺炎？间质性肺病？

2.充血性心力衰竭 心功能III级(NYHA分级)

3.胸腔积液（双）

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

5.心包积液

6.电解质代谢紊乱 低钠血症 低钾血症 低氯血症

7.低白蛋白血症

8.轻度贫血

鉴别诊断

• 感染性发热：细菌、真菌、病毒、寄生虫……
• 非感染性发热：药物热、系统性红斑狼疮、血管炎、风湿热、皮肌炎/肌炎、成人Still病、噬血细胞综合征、痛风等
• 肿瘤性疾病：血液系统肿瘤（淋巴瘤、白血病）、实体瘤

入科后继续完善相关检查：

风湿系列：RF 43IU/ml CRP 25.25mg/L

肝功能：ALT 87.80U/L AST 108.90 U/L

CRP:74.80mg/L，WBC:23.12×10^9 /L，N:21.44×10^9 /L，M:0.83×10^9 /L，N%:92.70%；RBC:3.67×10^12 /L;HGB:114.0g/L。

TnI:0.3100ng/ml。

肺间质性疾病有1/3是结缔组织病引起来的，所以我们完善了抗核抗体谱检查。

复查了心肌酶，各项指标较入院时发生了明显变化。

完善查体及询问病史

患者平卧位可以抬头，前臂可以抬举，下肢可以抬离床面，但均不能抵抗阻力，远端肌力略差。指甲前端粗糙，指间关节伸面局部水肿、粗糙。双肺底可闻及湿啰音。

肌电图：周围神经病变。

答案呼之欲出，所以我们停了抗生素，改为免疫治疗。

用药：甲强龙6.1-6.5 40mg

强的松6.6-6.9 30mg

甲强龙6.12-6.14 500mg

强的松6.15-6.16 60mg

环磷酰胺

丙球

经调整治疗方案后患者精神状态，体力都有所好转，体温得到控制，化验指标得到改善。

治疗后复查胸部CT：肺部病变有所吸收，患者症状得到改善。

最终诊断：

• 抗合成酶综合征
• 炎性肌病
• 间质性肺病

文献复习

抗合成酶综合征：炎性肌病的一种；一组较为罕见的临床综合征；其主要临床特点包括肺间质纤维化、肌炎、关节炎、技工手以及抗合成酶抗体阳性，约37%的患者以肺部症状首发；疾病呈亚急性或隐匿起病；最常受累的肌群为颈屈肌及四肢近端肌，表现为平卧位抬头费力、举臂及抬腿困难，远端肌无力相对少见。严重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出现吞咽、构音障碍及呼吸困难。

实验室检查

1.血清肌酶的升高:CK、LDH、ALT、AST 等。

2.自身抗体的升高：组氨酰tRNA合成酶(Jo-1)、苏氨酰tRNA 合成酶(PL-7)、丙氨酰tRNA 合成酶(PL-12)、异亮氨酰 tRNA 合成酶(OJ)、甘氨酰 tRNA 合成酶(EJ)、天冬氨酰 tRNA 合成酶(KS)等。

3.肌电图：活动性肌源性损害。

4.肌肉病理：肌纤维变性、坏死及再生、炎性细胞浸润。

治疗:

1.糖皮质激素:口服或者大剂量冲击

2.免疫抑制剂:甲氨蝶呤、环磷酰胺等

3.静脉免疫球蛋白(IVIg)

4.生物制剂

5.血浆置换等

这例患者由心内科转入，感谢兄弟科室对我们内科的信任！感谢市医院风湿科的袁老师给予指导，更感谢和我一起查找资料的小伙伴们！最终诊断了我们医院第一例炎性疾病引起的肺间质疾病，为我们随后诊断多例结缔组织病相关的肺间质疾病打下了基础。