关于膝关节疼痛看这一篇就够了

韩若冰

“我的膝关节疼是什么病？”这是很多有膝关节疼痛的患者最想问的一个问题，比如：通过膝关节疼痛的不同部位、疼痛的性质和程度来进行区分，这便于患者也可以“按图索骥”，轻松知道自己膝关节出了什么问题。今天全面给大家分享膝关节疼痛，值得学习借鉴！ 膝关节，是人体最大最复杂的关节，除了骨头，膝关节还由很多韧带、软骨、滑膜等组织构成。据统计，仅仅是膝关节炎的种类，就可以列出一百多种，膝关节里的任何一个零件出了问题都可能引发膝关节疼痛，而且很多膝关节疾病的症状交叉重叠。 随着时间的积累，症状渐变得频繁，膝关节出现肿胀、退化，活动幅度减少、下蹲变得困难。坐得久时，如看电影时，会感前膝疼痛，需要偶尔伸直膝关节来纾缓不适。疼痛原因是坐着时，膝盖较贴近股关节沟，增加了膝盖承受的压力，站起身时，前膝疼痛亦会加剧。处理膝关节疼痛的肌肉主要有10块，分别是臀小肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、股四头肌、髋内收肌群、腘绳肌、腘肌、跖肌、腓肠肌、比目鱼肌，但它们损伤所引起的膝关节疼痛区域却是不一样的：膝部前侧疼痛：股直肌、股内侧肌、内收长肌、内收短肌膝部前内侧疼痛：股内侧肌、股薄肌、股直肌、缝匠肌、内收长肌、内收短肌膝部外侧疼痛：股外侧肌、臀小肌、阔筋膜张肌膝部后侧疼痛：腓肠肌、股二头肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目鱼肌、跖肌每块肌肉损伤都会有不同的表现特征，下面简单的介绍一下这10块肌肉所引起的症状。臀小肌：损伤会牵涉至臀部下外侧、大腿和膝关节外侧、小腿腓侧以及远端脚踝的疼痛和压痛。通常不会超过脚踝，但极少数情况下可延及至足背。 阔筋膜张肌：损伤疼痛主要集中在股骨大转子前外侧，会牵涉至髋关节疼痛，而且一直延伸至大腿的前外侧部，并且沿大腿向下极少延伸至膝关节外侧。 缝匠肌：损伤可引起大腿前侧，膝关节前内侧疼痛，表现为难以忍受的表浅的尖锐刺痛或麻刺感，而不是一般的深部钝痛。 股四头肌：是位于大腿前侧的肌肉，由股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌四块肌肉构成。股直肌损伤一般引起大腿前部较低的区域和膝关节前侧疼痛。股内侧肌一般位于膝关节前侧并且沿大腿内侧向上。股外侧肌可以引起大腿外侧从骨盆和大转子直至膝关节外侧的疼痛。 髋内收肌群：是由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌五块肌肉共同组成。大收肌损伤疼痛沿大腿前内侧从腹股沟延续至膝盖上方；长收肌、短收肌损伤疼痛沿大腿向上至腹股沟深部，向下到达膝关节前内侧和胫骨；股薄肌损伤引起膝关节前内侧的浅表疼痛。耻骨肌损伤疼痛自腹股沟韧带下方发出，向深部延伸至腹股沟区和髋关节，向下延伸至大腿前内侧面。 腘绳肌群：是由半腱肌、半膜肌和股二头肌长、短头构成。半腱肌和半膜肌损伤疼痛位于下臀部及其相邻的大腿并沿着大腿和膝关节后内方，到达小腿内侧的上半部分。股二头肌长、短头损伤疼痛集中于膝关节后方，并可以向上延伸至大腿后外侧甚至臀部的横纹处。 腘肌：损伤疼痛可集中在膝关节的后面并发生交锁现象。腓肠肌：损伤疼痛可能从同侧足背延伸至踝后内侧及小腿、膝盖后外侧及远端大腿后侧。 比目鱼肌：损伤疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱远端，膝关节后侧。跖肌：损伤疼痛主要集中于膝关节后侧，有时也可延伸至小腿背侧和大腿中部。如何快速诊断膝关节疼痛？怎样才能将众多的膝关节疼痛准确做出鉴别诊断？这对于很多医生来说具有很大的难度，但也是必须直面的问题。膝关节疼痛的评估病史 体检 影像学检查实验室检查 1.病史1）疼痛的特点– 发作：快、慢、隐匿性– 部位：前、后、内侧、外侧、不定位– 持续时间：持续痛、间歇痛– 严重性（程度）– 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素– 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动2）机械性症状– 交锁：半月板破裂、游离体– 爆裂声：韧带损伤– 弹响声：半月板破裂– 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）3）肿胀、积液– 急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）– 慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤– 活动后反复发生：半月板损伤4）损伤机制– 是否直接暴力？– 足是否着地？– 是否减速或急停或急转或快速侧移？– 是否跳起再着地？– 是否有扭转力？– 是否有过伸力量？5）既往史– 既往损伤史或手术史– 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗– 其他病史：痛风、假痛风、类风湿关节炎或其他退变性关节病 2.体检检查必须与对侧无症状的膝关节相对照红斑、水肿、瘀青、颜色改变肌肉萎缩（特别是股内侧肌）压痛– 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足– 程度– 是否随关节活动改变活动度：过伸－0°－屈曲 1）髌股关节检查– 髌上囊：积液– 髌股关节轨迹– 摩擦音（感）、弹响– 股四头肌抗阻力试验– 髌股关节挤压试验– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素– 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感  – 髌骨关节面压痛 2）交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验– 后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）–侧副韧带：内侧副韧带：外翻应力试验 0°位屈曲30°位外侧副韧带：内翻应力试验 0°位屈曲30°位 3）半月板– 关节线压痛– McMurray test：弹响 3.影像学检查X线摄片CTMRI 4.实验室检查如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病-ESR -CRP -关节穿刺，关节液检查（包括细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）风湿病（相关检查） 5.膝关节疼痛的常见病因：少年儿童成人老年人髌骨半脱位髌股关节痛综合征（髌骨软化症）骨关节炎胫骨结节骨骺炎内侧滑膜皱襞综合征结晶引起的炎症性关节炎：痛风、假痛风髌腱炎鹅足滑囊炎腘窝囊肿牵涉痛：股骨头骨骺滑脱损伤：韧带损伤，半月板损伤剥脱性骨软骨炎炎症性关节病：类风湿，Reiter’s综合征感染性关节炎6.不同解剖部位膝关节疼痛的常见原因：膝前痛膝内侧痛膝外侧痛膝后痛髌骨半脱位或脱位内侧副韧带损伤外侧副韧带损伤腘窝囊肿胫骨结节骨骺炎内侧半月板损伤外侧半月板损伤后交叉韧带损伤髌腱炎鹅足滑囊炎髂胫束肌腱炎髌股关节痛综合征（髌骨软化症）内侧滑膜皱襞综合征鉴别诊断1.髌骨半脱位 多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大（＞15°）。髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。 2.胫骨结节骨骺炎多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）。3.髌骨缺血性坏死好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极。4.髌腱炎多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液，X线摄片阴性。 5.分裂（二分）髌骨 常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。分裂部扣击痛，可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。6.股骨头骨骺滑脱 膝关节的牵涉痛，多见于儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。7.剥脱性骨软骨炎 关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。8.髌股关节痛综合征属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。9.内侧滑膜皱襞综合征容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。10.鹅足滑囊炎缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点——鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。X线摄片一般无异常所见。11.髂胫束肌腱炎髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。Noble’s test(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。 12.Hoffa 病 Hoffa’s Disease 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。13.韧带损伤侧副韧带损伤：内侧副韧带损伤、外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤交叉韧带损伤：前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤韧带的复合损伤 14.半月板损伤 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性。 MRI：诊断半月板损伤的注意事项，半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。15.感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。关节穿刺见浑浊的关节液WBC＞50000/mm（50×109L）多形核细胞＞75％蛋白质＞3g/dL（30g/L）葡萄糖＜50％血糖浓度细菌培养（＋）：金葡菌常见血象WBC升高多形核细胞增加（核左移）ESR加快（＞50mm/hr）CRP升高16.骨关节炎 常见（＞50岁），膝关节痛，早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解；中后期：负重痛、行走痛、夜间痛；短时晨僵（小于20分钟），活动后消失；可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少；关节摩擦音，轻～中度关节积液；X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。17.结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。关节穿刺澄清或轻度浑浊的关节液WBC 2000～75000/mm蛋白质＞32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖浓度偏振光显微镜痛风－双折射阴性的针状结晶假痛风－双折射阳性的菱形结晶18.特发性骨坏死较高龄者（＞55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。19.隐神经卡压膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经（L2～L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。20.近侧胫腓关节不稳定症好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝”Girl’s Knee。多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。21.腘窝囊肿 常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。 22.前膝关节疼痛 髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断术语为前膝关节疼痛。 鉴别诊断髌骨软骨软化症状性膝关节折叠髌骨不齐脂肪垫综合征(Hoffa’s disease)髌骨活动异常髌骨下／髌骨前滑囊炎髌骨腱炎足鹅状滑囊炎髂胫束高张支持带神经瘤半月板病变外侧支持带张力高疼痛性双髌骨术后神经瘤钝挫伤，隐裂髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。下面附上一些适合患者在家里就可以完成，对关节没有损伤的非负重锻炼方法： 1.直腿抬高练习 可以锻炼膝关节周围肌肉；具体方法：仰卧位，双肘支撑稳定身体，左腿弯曲，右腿用力伸直，脚尖上勾，缓慢向上抬腿至脚后跟抬高15厘米左右高度，停留3秒后缓慢放下。重复10次后换另一条腿。如果觉得轻松，可在脚踝处加负重，比如一、两袋盐，以增加练习强度。2.股四头肌等长收缩练习 可以锻炼大腿前侧肌肉；具体方法：腿部尽量伸直，用力保持大腿肌肉绷紧，5秒后放松。重复10次后换另一条腿。3.夹枕头练习 可以锻炼大腿内侧肌肉；具体方法：平卧位或坐位，双腿弯曲，双膝中间夹一个枕头，双膝同时用力并保持5秒后放松，重复10次为一组。4.侧抬腿练习 可以锻炼大腿外侧肌肉；具体方法：扶好避免跌倒，左腿站立，右腿向侧方抬高，停留3秒后缓慢放下，重复10次后换另一条腿。如觉得轻松，可侧卧位进行抬腿锻炼，并可在踝部负重以增加锻炼强度。5.坐抬腿练习 可以锻炼髋部肌肉和大腿肌肉；具体方法：坐直、双膝弯曲，左脚偏向后、脚尖点地支撑，缓慢抬高右腿，停留3秒后缓慢放下，重复10次后换另一条腿。微信公众平台：脊椎健康联盟6.踮脚尖练习 可以锻炼小腿肌肉；具体方法：双脚同时踮起脚尖，停留3秒后缓慢放下。重复10次为1组。