2021bypass年鉴

王刚 南方

<p class="ql-block">  2021,新冠病毒依旧不时出来闹腾,游戏人间!疫情防控常态化的大环境下,我们一共完成了162例bypass手术。年终盘点,稍有几分感触,与诸君分享。。。。</p> <p class="ql-block">2021.1.1至2021.12.31,162例手术较前增加了21%,这其中有小确幸、有惊喜,付出了汗水,也有泪水。。。。</p> <p class="ql-block">  首先是疾病种类的变化,新增了两例颅底肿瘤的保护性搭桥手术。感谢主任和肿瘤组教授的信任,也不负期待,能在有效的时间内完成,为肿瘤切除护航的同时不增加太多的手术时间。</p> <p class="ql-block">1月-12月,基本上都是两位数的手术量,11月份是历史性的做到了20例,同时在院的患者有12位。明年新大楼投入使用后,会不会更多?期待一下。。。</p> <p class="ql-block">  有13例患者无法进行direct bypass(8%),12例是因为无合适受体动脉,1例供体发育不良,不得不放弃直接搭桥。13例双支搭桥,主要是动脉瘤的载瘤动脉重建及肿瘤的保护性搭桥。</p> <p class="ql-block">平均手术时间(skin to skin)131.9min(包括肿瘤的手术),与2020年149min相比,<b style="color:rgb(237, 35, 8);">缩短了11.5%</b>。<b style="color:rgb(237, 35, 8);">最短skin to skin时间90min</b>(不包含indirect bypass),成功实现了去年的小目标O(∩_∩)O哈哈~!</p> <p class="ql-block">162个吻合口,一共缝合1372针,平均8.47针/吻合口。平均阻断时间<b style="color:rgb(237, 35, 8);">14.87min</b>,较去年(21.38分钟)<b style="color:rgb(237, 35, 8);">减少30%</b>。月平均阻断时间与2021年同月份比较,均有下降,并呈延续性的下降趋势。一度以为自己的技术能力已经到了极限,但内心不断追求的精益求精使得一切皆有可能。比如流程的继续优化,在临时阻断前就将缝线准备好放在吻合口附近,而不是阻断后再去取针,最起码可以节约半分钟时间。其次更大的原因应该是器械的更新,全新的Takayama super bypass使用起来得心应手,穿针引线如同行云流水般舒畅,值得打个call。</p> <p class="ql-block">可喜的是,临时阻断时间迎来了2位数的突破,目前最短临时阻断时间为8min,<b style="color:rgb(237, 35, 8);">而临时阻断时间在10分钟内的病例数为17例(10.4%)</b>,希望这个比例能越来越高!</p> <p class="ql-block">吻合口成形我们多数选择了卵圆形(徐斌教授倡导的更接近自然生理状态),部分受体动脉细小而STA粗大的时候,会选择直形,而特别的情况需要更大的吻合口的时候会做鱼嘴样切开。</p> <p class="ql-block">吻合完成后如果<b style="color:rgb(237, 35, 8);">滴血不漏(0级)</b>,那是极度舒适的,可惜目前仅有<b style="color:rgb(237, 35, 8);">19.1%</b>达到了这种效果。更多的是少量针眼渗血(1级),可自行停止。部分需要明胶海绵压迫(2级),约28.3%。如果有明显涌泉样出血(3级),那就得加缝了(5%)。有1例患者出现了受体血管壁分支血管撕裂(4级),需要缝合止血。</p> <p class="ql-block">技术层面在进步,在理念上也在不断更新,从学习搭桥到掌握搭桥,再向主任要求的自由搭桥一步一步迈进。</p><p class="ql-block">比如RA移植颅内外搭桥治疗ICA-MCA蛇形动脉瘤,进行载瘤动脉的完全替代。</p> 术后的DSA造影可以看到整个MCA网络经RA桥血管代偿良好! 这例PICA夹层动脉瘤我们创造性的应用了远端载瘤动脉移位与对侧PICA行端侧吻合,IC-IC bypass很好的解决了问题,更符合生理要求。 <p class="ql-block">成人烟雾病减压术后如何治疗目前是个难题,能同时修补和搭桥来进行标本兼治么?答案是肯定的,只不过从术前的评估到修补材料的设计都需要精心准备。这个患者在外地旅游时发病,当地医院急诊手术挽救了生命,并且STA得到了很好的保留,但是术中使用的人工硬膜,阻断了颞肌、硬膜等向脑组织进行间接代偿的可能性。其实对于年轻的烟雾病患者,减压术后的帖敷也有比较好的机会形成间接血运重建的。比如下面一例来自虎门医院的烟雾病出血患者,彭主任在手术过程中就前瞻性做了帖敷,3个月准备修补,术前的DSA复查可以看到极好的代偿,因此只需做个简单的颅骨修补就好了。再次为彭主任点赞!</p> <p class="ql-block">这类病人虽然例数不多,还是写了个小paper,希望能得到同行的认可^_^!</p> <p class="ql-block">2021年依然在思考STA的流量问题。超声数据的累积让我们形成了更加坚定的想法,STA是小血管,但可以有大能量!</p> <p class="ql-block">在原来测量入颅段桥血管(STA顶支)流量的基础上,我们增加了额支流量的测量,这相当于一个极佳的内对照!</p> <p class="ql-block">顶支和额支来源于同一个血管,STA主干,它们的近端血压等都是一样的,只不过顶支移植到颅内后,改变了远端血管网络通路,可谓鲤鱼跃龙门,走上了康庄大道!</p> <p class="ql-block">与额支对比,顶支的流量发生了显著变化,为何?Oranges change with their environment。。。</p> <p class="ql-block">再去进行多因素分析会发现,STA流量最后仅仅是与大脑中动脉血管网络的完整程度显著相关。我们的bypass仅仅是创造了一个通路,具体的流量其实是机体自己在调节。好比如大厨做了一桌子菜,最后吃什么、是多少,还是取决于坐在餐桌前的那个人。</p> <p class="ql-block">有了更理性的认识后,我们开始了多模态评估条件下的动脉瘤复合手术,最终目标都是让患者以最少的创伤实现疾病的安全治愈。这个小朋友是外伤后发现的右侧大脑中动脉复杂动脉瘤,瘤壁上发出三个分支,最重要的上干、中干我们用STA进行了替代,而下干在术中DSA评估可以看到后循环皮层动脉的良好代偿,因此未再进行IC-IC的重建。这样仅一个手术切口我们解决了这个复杂的动脉瘤,创伤小,小孩恢复很快,回家后就能适应学习,还能进行高级智力游戏!</p> <p class="ql-block">术中graft流量的监测让我们对STA有了更多的认识,目前有限的数据来看,STA-Cutflow的平均值是61.07ml,术中桥血管平均流量为42.95ml/min(3-108ml/min),所以也不是低流量呐o(* ̄︶ ̄*)o。期待2022能继续和Medistim合作。。。</p> <p class="ql-block">通过娴熟的显微外科技术及神经介入技术,契合复合手术理念,在术中多模态监测支持下,让患者以最小的代价获得复杂血管疾病的治愈(<b style="color:rgb(237, 35, 8);">极微创化</b>),这是我们脑血管病治疗的一贯原则!Starving for perfection!</p> <p class="ql-block">2022年南方医院新外科大楼即将启用,我们将拥有2层半的病房,还请大家继续多多支。</p><p class="ql-block">星辰大海,追梦的我们共赴未来!</p>