<p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 《8小时冰雪夜，生死一线间》</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> _衡阳县人民医院第一例院外床旁ECMO纪实</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 康华</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 进入冬月的衡阳，铺上了久违的大雪，屋顶路旁随处可见的素白，寒冷里又不由让人生出几分年关将近的喜悦来。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> "有心跳停止的病人正在抢救，需要帮忙…″正在吃饭的我立马挂断电话，赶紧往急诊抢救室赶去！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2021年12月27日19点左右，衡阳县人民医院急诊科抢救室，值班的邹医生床旁汇报病历:患者刘某，男，53岁，因呼吸困难伴短暂晕厥2小时入院，入院后，还没来得及做详细的体格检查，立即就出现心跳骤停，心肺复苏2分钟后复苏成功，短短3分钟后，又出现心跳骤停，再次心肺复苏约2分钟，复苏成功，已建立动静脉通道，给予气管插管，呼吸机辅助通气。床旁心电图无典型心肌梗塞改变，己抽血查血气，床旁肌钙蛋白，D二聚体，血生化等检查。既往体健，无不良嗜好，近期因"感冒″1天口服感冒药物治疗，平素能从事重体力劳动，心跳骤停，原因不明。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 一个身强体壮的中年人，到底是什么原因，导致了他的呼吸困难？又是什么原因，让他在短短十分钟之内，出现两次心跳骤停？急性心梗，主动脉夹层…带着巨大的疑惑，我们开始抽丝剥茧，迷雾寻踪。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 床旁查看患者，患者处深昏迷，血压测不到，心率100次/分，无自主呼吸，呼吸机纯氧支持下SPO2低于50%，患者颈动脉搏动微弱，心音低沉几不可闻。种种迹象表明，患者随时可能再出现心跳骤停，而且不是每一次都能抢救过来！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 相关检查结果陆续出来，都是糟糕到了极点，血气PH6.63，PaCO2 82.2mmHg，PaO2 55.9mmHg，乳酸16.66，床旁肌钙蛋白<0.1ng/ml，D-二聚体 >10mg/L，肝功能、心肌酶学、肾功能均有异常，补液纠酸，上血管活性药物，虽然血压氧合稍稍改善，但还远远不够，患者生死攸关，命悬一线！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 到底是什么原因造成了患者的血液动力学崩溃，缺氧以致多器官功能受损？我们缺乏更进一步的诊断证据，去做增强CT显然是最好的选择，但患者这种情况，肯定是寸步难移的，别说去做CT，过个床都够呛！请了ICU医生急会诊，因为不能移动，也是爱莫能助，跟家属讲了目前面临的困境，患者家属顿时愁云密布，更着急的甚至差点哭出声来，只好又是一顿安慰。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 难道就只能坐以待毙吗，只能眼睁睁的看着生命慢慢消逝吗？病人等不起，病情也随时可能滑落深渊？家属急，我们表面镇静，但是心里也是非常着急的。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 现代医学难道就像个束手无策的小孩，只会哭泣吗！绝对不会，每个医生，都是内心里最不愿意放弃患者的那个人，不竭尽全力就放弃的医生，起码是个失职的医生，刚好前几天在长沙参加床旁超声的培训，这个病人不正符合这种情况吗，搬不动，病情危重，要评估的脏器多，当机立断，立即电话联系彩超室的伍咏梅老师，同时把急诊科那台"82年"的彩超机推到床旁。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 床旁彩超一通扫描下来，先扫主动脉弓，胸主等没有发现夹层影像，松了一口气。再看心脏，心包无填塞，整个心脏彻底"躺平″，只能看到心肌和瓣膜轻微的蠕动，右心明显扩大，与左心室大小成反比，左心遭受挤压"D″字征明显，肺动脉压似乎增高，下腔静脉充盈，M超下变异度极差，肺超A线在，没有看到肺点，也没有肺水肿的改变，其它如肝脾，肾隐窝，结肠旁沟，盆腔，双下肢查血栓均暂未发现异常。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 答案似乎呼之欲出了，这么多证据，凶手要浮出水面了，肺栓塞排首位，当然也不能排除急性心梗等其它情况，心底也平添了几分勇气。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 血液动力学不稳定的肺栓塞，下步的治疗是什么？肯定是溶栓了，但诊断没有百分百确定，而且溶栓有巨大的出血风险，再说能不能开通罪犯血管，还是未知数。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 溶栓，还是不溶，这不是简单的选择题，这是生死的抉择！要救命，必须当机立断，100%把握的事谁都会做，但医生大部分情况都要面对未知和不确定，立即找家属谈话，详细讲解病情，疾病的演变，溶栓的利弊，我们的耐心和尽心，终于坚定了家属的信心，签字，上肝素，上溶栓药物……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 溶栓后半小时，不用升压药物，患者血压也能稳住了，氧饱到90%以上了，自主呼吸恢复，瞳孔扩大(用了阿托品的缘故)，患者开始躁动起来，上镇静镇痛，家属紧绷的神经也终于缓和了些，再次与家属谈下一步的治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 下一步的治疗，还是找机会做肺动脉CTA明确诊断，再决定治疗策略，但病人这个情况，出去做检查，还是风险极高的，根本病因未解除，高兴还太早了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 从病人抢救的第一秒开始，不知不觉几小时就过去了，跟家属再次谈了话后，建议可以带转运呼吸机，虽然转运风险极大，前面的努力不能白费，到上一级医院可能还有一丝希望，患者刚好有熟人在附二，直接就打了那边的120。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 附二的120工作人员和ICU的医生了解病情后，几番权衡，无数纠结，途中转运的风险好说歹说，毕竟50来岁，肯定是要抢救的，没有退路可言，终于跟家属淡妥签字，临上车时，准备工作全部做好，谁知又突生变故，患者拔除呼吸机，使用球囊通气才不过20秒钟，患者血气就蹭蹭的往下掉，转运不了啦，马上又把呼吸机上起，更糟糕的情况又来了，患者第三次心跳停止，1分钟后复苏成功，后续5分钟后，又出现第四次心跳停止，2分钟后复苏成功！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 好了，现在转运也变得十分困难了，一众家属的心情，顿时像这晚上11点钟的屋外融雪的空气，冷到了骨髓里！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 呼吸机上机一阵子后，病人情况稍微改善点，有了血压，氧饱又上来了，但我们都知道，这还远远不够，病人还没有脱离危险。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 附二的ICU医生提出，只有上ECMO了，体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）:主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。一种非常昂贵的暂时性的终极保命手段。把这项技术的必要性和好处，可能不良反应和后果，还有它第一天就8－10W的昂贵费用，都一股脑向家属讲解了一遍，所有的解释工作做通后，准备上ECMO了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 体外膜肺的机器、管路配件和团队一共5人，风尘仆仆被120车拉过来，己是凌晨1点左右，立即正式上机，彩超再次评估后，决定予VA_ECMO，左边股静脉，右边股动脉，附二的同行们医术精湛，手法熟练，很快置管完成，彩超下调整好下腔静脉管路位置后，各项流程有序推进，试上机，一切运行正常，终于在场所有的人都轻了一口气。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 凌晨三点左右，患者安全上车，到达附二后，立即做了增强CT，果然，左右肺动脉主干栓塞，患者转入ICU继续治疗。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 总共八小时，时间在惊心动魄中飞速而过，偶然抬头才发现科室的护士妹妹们，彩超室的伍医生，还有自己，愣是一门心思抢救着病人，浑然忘了时间己是凌晨，还有这深夜刺骨的寒冷！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 今日随访附二同行，患者仍旧上ECMO，生命体征平稳，合并了肾功能不全……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 希望患者的病情，能像这天气，早日冰消雪融，重见阳光吧！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2021.12.29</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> </b></p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(237, 35, 8);">声明:个人原创，只代表个人表述，不代表单位立场，请勿用作商用和广告，部分图片来自网络，侵权必删。</span></p>