<p class="ql-block">骨髓瘤是一个相对少见的肿瘤，仅仅占所有恶性肿瘤病的1%，占恶性血液疾病的10%。所以，一定要注意鉴别其他相关疾病!比如骨痛的老年患者一定要筛查肿瘤标志物。当高度怀疑多发性骨髓瘤时，应到血液科及时纠正，予以甄别。了解更多常见的容易与骨髓瘤混淆的疾病类型，早期明确诊断。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">M蛋白阳性需要与意义未明的单克隆免疫球蛋白病(MGUS)、其他肿瘤合并MGUS进行鉴别。 MGUS的疾病特点有:</p><p class="ql-block">MGUS患者有M蛋白，但血清M蛋白IgG<30g/L， IgA<20g/L，骨髓中浆细胞低于10%;尿中没有或少量M蛋白;</p><p class="ql-block">没有溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能损害等症状;</p><p class="ql-block">M蛋白可多年无变化，正常免疫球蛋白不减少;约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">2.华氏巨球蛋白血症</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">如果M蛋白为IgM型，则需要与华氏巨球蛋白(WM)血症鉴别。华氏巨球蛋白血症特点有:</p><p class="ql-block">血中lgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制:</p><p class="ql-block">影像学:X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见;</p><p class="ql-block">浆细胞形态:骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见，淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤;</p><p class="ql-block">免疫表型:多为IgM+，IgD-，CD19+，CD20+， CD22+，CD5-，CD10-及CD23-。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">3.AL型淀粉样变性</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">AL型淀粉样变性由于淀粉样物(即免疫球蛋白的轻链)沉淀于组织器官中而引起。与MM同属恶性浆细胞范畴，MM可以继发或伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，而治疗及预后却有不同之处。</p><p class="ql-block">实验室检查可能(但并不一定)发现血清和/或尿中有单克隆免疫球蛋白轻链，尿本-周蛋白阳性，低白蛋白血症，肾功能不全(血尿素氮、肌酐升高);</p><p class="ql-block">骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变，无高钙血症、高粘滞综合征;</p><p class="ql-block">系统性淀粉样变性一般存在少量的单克降入轻链，骨髓浆细胞轻度升高甚至正常，没有骨质破坏，但是出现肾病综合征、舌体增大、不能解释的腹泻或消化道出血、心功能不全、多浆膜腔积液等症状，受累脏器或腹壁脂肪、直肠黏膜活检刚果红染色有助于鉴别。</p> <p class="ql-block">4.孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)的特点:</p><p class="ql-block">活检为单个部位的单克降性浆细胞瘤;</p><p class="ql-block">影像学:处原发灶外无阳性结果，血清和/或M蛋白水平较低;</p><p class="ql-block">多部位骨髓穿刺或骨活检浆细胞数正常，标本检测无克隆性增生;</p><p class="ql-block">无骨髓瘤相关性脏器功能损害。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">5.POMES综合征</p><p class="ql-block">当存在单克隆免疫球蛋白，而其他指标没有达到骨髓瘤诊断标准时需要想到系统性淀粉样变性和 POMES综合征的可能。POMES综合征的特点:</p><p class="ql-block">有少量的M蛋白</p><p class="ql-block">伴有周围神经病变、多脏器肿大(如淋巴结肝、脾大)、内分泌改变(如甲状腺功能减退。性腺功能减退等)、皮肤改变(如皮肤色素沉着)，此外可出现多浆膜腔积液等表现;</p><p class="ql-block">血清血管内皮生长因子(VEGF)水平升高有助于鉴别。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">6.反应性浆细胞增多症</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">反应性浆细胞增多症的特点:</p><p class="ql-block">见于结核、伤寒、自身免疫病等</p><p class="ql-block">一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞;</p><p class="ql-block">免疫球蛋白为正常多克隆性，水平升高有限(如 IgG<30g/L);</p><p class="ql-block">临床表现取决于原发病，无MM相关临床表现有原发性疾病的临床表现。</p> <p class="ql-block">7.转移性癌的溶骨性病变</p><p class="ql-block">骨质破坏是骨转移的常见表现，部分实体瘤可存在骨质破坏的同时合并单克降免疫球增高，因此，中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)新增MM骨病与转移性癌的溶骨性病变的鉴别。</p><p class="ql-block">恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛、溶骨性病变、贫血等临床表现;</p><p class="ql-block">一般血中无M-成分，使偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限:</p><p class="ql-block">骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞，该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同;有其原发肿瘤的临床表现:</p><p class="ql-block">多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高;有原发病灶存在。</p><p class="ql-block">8.浆母细胞性淋巴瘤</p><p class="ql-block">多发性骨髓瘤要主要与浆母细胞性淋巴瘤的鉴别诊断，尤其是浆母细胞型骨髓瘤(PBM)约占所有 MM病例的8.2%，有时更难鉴别。浆母细胞性淋巴瘤(PBL)EBER阳性、缺乏MM常见的FISH异常、没有CRAB症状;PBM多见于晚期髓外复发的MM。少数PBL可以从低级别B细胞淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化而来。</p><p class="ql-block">9.单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS</p><p class="ql-block">MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。</p><p class="ql-block">血清、尿免疫固定电泳、尿轻链、骨髓穿刺、骨髓活检、流式、血清游离轻链、病变骨骼或占位肿块病理等联合检查有助于与上述疾病鉴别或明确诊断。</p><p class="ql-block">参考文献:</p><p class="ql-block">1.多发性骨脑瘤问与签2014.6</p><p class="ql-block">2.中国多发性骨膀瘤诊治指南(2020年修订</p><p class="ql-block">扫码关注骨髓瘤家园公众号</p>