造口术后，病理生理改变及对患者的影响

胃肠外科医生王长友

回肠

造口

结肠

排出

储袋

粪便

吸收

造口术

切除

患者

肠造口有回肠造口和结肠造口之分。回肠造口多用于溃疡性结肠炎、克罗恩病、多发性结肠息肉病或结肠憩室病的治疗。由于西方国家这些疾病的发生率较高，回肠造口患者相对较多，有关的研究观察也较多。我国的肠造口多为结肠造口，主要用于治疗结直肠肿瘤。肠造口术后不仅患者心理变化较大，消化道功能也会发生相应改变。了解这些变化，有助于帮助患者克服心理恐惧，使之尽快适应术后生活，也有助于及时有效地纠正造口对消化道生理的不利影响，避免或减少造口并发症的产生。

一、回肠造口

回肠造口分两种：常规的回肠造口及自制性回肠造口。

(1)常规的回肠造口

1.排出量：术后早期回肠造口排出液为胆汁性液体。进食固体食物后，排出液变稠，每日排出量逐渐增多，至10天左右趋于平稳。小肠能够逐渐适应造口前每日进入结肠的1500～2000ml液体。造口功能良好时，每天排出量约在200～700ml之间。粪便的含水量决定了粪便的稠度及体积，饮食的改变也会使每日排出量发生相应变化。Hill将回肠造口排出量分为高、低两种。低造口排出量每天＜700mL，高造口排出量每天＞1000mL。两者相比，高造口排出量的病例比较少见，主要为克罗恩病术后患者。术后6个月，回肠造口排出逐渐变少，排出液似粥样粘稠，呈黄棕色，有食物颗粒。由于排出液中90％为水分，故成形粪便比较少见。气体及粪便的排出是间歇性的。餐后排出量较多、较快，感染、饮食不当及疾病复发(如克罗恩病)常致排出量增加。

2.对进食的影响：如前所述，回肠排出量及稠度与进食及饮水有关。不过，饮水量增加并不一定导致回肠排出液大量增加，因大部分水分可经小肠吸收，并经尿液排出。食物中钠含量与造口排出量有一定关系，但不影响大便干重。葡萄汁及其他水果汁会增加大便湿重。卷心菜及其他食物纤维则增加大便干重。要素饮食可使造口排出量减少。饥饿可明显降低排出量，有时可少至50～100ml。回肠造口若突然无粪便排出并伴有腹痛及造口肿胀，应考虑到食物嵌顿的可能。

3.对营养的影响：患者的营养状况与其对回肠造口适应能力有关。正常情况下，营养物质摄入后很快经小肠吸收。但回肠造口术后有时会发生渗透性腹泻，这与胆盐的吸收不良或胆盐储存量减少进而导致脂肪吸收不良有关。此时，大便有臭味，并可见脂滴漂浮。此外，还可发生碳水化合物(乳糖减少)及蛋白质(肠激酶缺乏)的吸收不良。适当增加每日水分、食物及矿物质的摄入有利于保持体内营养环境的稳定。不过，一旦切除末端回肠，即使加强营养摄入，脂肪的缺乏仍将难于弥补。维生素B12吸收不良较少见于回肠造口患者。暂时性吸收不良可能与回肠内细菌的一过性改变有关，多不需补充外源性维生素B12。出现明显的顽固性维生素B12缺乏可能有以下原因:回肠切除过多，远端梗阻或细菌生长过多。

4.对代谢的影响：肠内水分的吸收取决于肠液内溶质经上皮细胞的转运。其中，钠的主动转运是决定小肠吸收水分的重要因素。回肠造口适应良好的患者不会出现体内物质丢失过多并产生不良临床后果的情况。其排出液中低钠、高钾，是一种对慢性盐分丢失的适应。有人认为醛固酮水平的增高参与了回肠液组成的调节。食物中钠含量减少时，可引发利尿作用，减少肾钠的排出，增加回肠钾的排出，以维持两种离子正常的血浆浓度。据估计，一般情况下，每日经回肠造口排出液丢失的钠约为60mmol(正常人为2～10mmol/d）。禁食情况下，造口钠丢失量每小时平均约为1mmol，进食后可增加到每小时4mmol。在已适应回肠造口的患者中，失盐并造成明显症状的情况并不多见。由于末端回肠是吸收水分及钠的重要部位，广泛小肠切除将影响患者对回肠造口的适应能力。脂肪及氮的丢失在这类患者中较为明显。全大肠切除回肠肛管吻合，近端袢状回肠造口患者也有类似回肠切除的反应。这是因为行回肠储袋-肛管吻合后，约有100cm的末端回肠无法与肠内食物充分接触。这类患者的粪便呈液状，排出量明显高于单纯远端回肠造口者。

全身性缺钾在无并发症的回肠造口患者少见。经回肠造口排出的钾每天约为6-12mmol慢性失盐时，回肠钾的分泌量增加，以最大程度地在回肠内进行钠-钾的吸收交换。小肠广泛切除后将出现钾及氮的丢失过多。 Cooper发现，回肠切除长度＜40cm时，正常体重、脂肪及水容量均可以维持，但可出现全身氮、钾及游离脂肪酸的减少；切除长度大于50cm时，患者体内脂肪含量明显减少，体重下降。

回肠造口时并无明显钙、镁的丢失。但是，回肠广泛切除后将导致食物中钙吸收不良及胆盐和维生素D代谢紊乱。

5.肠道运动功能： Soper等研究了回肠造口者的消化道运输时间，发现回肠造口者胃内容物排空速度并无改变，但胃肠运输时间较正常人明显延长(348min对243min，P＜0.01)。他们的结论是，全结肠切除、回肠造口后，小肠的运动速度减慢，与先前的一些观察结论一致。出现这种情况的原因尚不清楚，可能与结肠切除后近端小肠肠管代偿性肥厚，使吸收面积增大有关。

6.细菌环境：回肠造口术后，回肠内细菌丛的组成与大肠相似。 Gorbach发现，造口术末端回肠细菌数量增加约80倍。大肠杆菌亦较正常回肠多见。但总的来说，回肠造口排出液中细菌数量较正常大便为少。葡萄球菌、链球菌及真菌增加，脆性类杆菌少见。

7.全身反应：回肠造口者尿路结石较正常人多见，发病率为3％～13％，可能与体内水分及钠的丢失有关。回肠造口后的肠液高排出量及回肠广泛切除是诱发结石形成的重要因素，原因可能是尿量减少及尿液pH下降。预防的方法是增加水的摄入，进而增加尿量。

回肠造口与胆石形成是否有关尚存在争议。一般情况下，适应力良好的回肠造口患者胆酸排出量与结肠功能良好时无明显不同。不过，末端回肠广泛切除或肠道炎症会造成胆汁肝肠循环乱，进而出现胆酸吸收不良或耗竭，胆汁饱和度改变，为胆石形成创造了条件。尽管如此，肠造口术后并无必要作预防性胆囊切除术。据 Ritchie等的观察，与正常人相比，回肠造口术后因胆结石需行胆囊切除的患者数量并无增加。

(2)自制性回肠造口(Koch储袋)

1.自制性回肠造口排出量：自制性回肠造口术后，多数患者并无突出的后遗症。术后早期每日大便排出量约为1500ml，6个月后逐渐减少至每日400～600ml。功能良好的自制性回肠造口的大便排出量与一般回肠造口相似。两者的不同在于自制性回肠造可被动地增加肠腔内的容量，与直肠的功能有相似之处。只有出现以下情况时，大便量才可能＞1000ml/d:术中切除部分小肠；克罗恩病加重；小肠储袋炎。

2.细菌环境：Koch储袋一经建立，术后早期回肠内细菌环境即会发生相应变化，菌群(包括厌氧菌、需氧菌的数量及比率)与结肠菌群趋于一致。据推测，末端回肠形成Koch储袋后，将延长粪便在袋内的停留时间，因此，储袋内粪便量较一般回肠造口时回肠内的粪便量为多，并使细菌密度发生改变。菌群数量增加，并与宿主竞争营养、胆酸及维生素B12。不过，细菌的过度生长在临床上并未导致严重影响。有报道认为，储袋内厌氧菌可造成储袋炎，但目前尚未能阐明造口内细菌与储袋炎之间的关系。此外，储袋近端小肠内细菌数量也有所增加，种类与正常回肠相似。

3.组织学改变：自制性回肠造口术后，储袋内小肠粘膜表面的绒毛退化，并发生向结肠上皮方向转化的过程。隐窝细胞数量及粘膜体积增加，但神经内分泌细胞数量总体变化不大。这些改变一般要在储袋形成后1年左右发生，术后5～10年才趋于稳定。小肠粘膜改变的原因与细菌环境变化之间的关系尚不明了，仅知与储袋的功能不良无关。可能的致变因素包括细菌代谢、毒素、大便停滞与肠粘膜接触时间延长。此外，目前也不清楚这些改变可能会造成哪些长期影响。迄今为止，在因溃疡性结肠炎行自制性回肠造口的患者中，尚无储袋粘膜上皮出现发育异常或恶变的报道。

4.代谢改变：储袋内组织及细菌环境的改变对自制性回肠造口术后肠道的代谢结局影响不大。术后肠管的吸收形式与一般的回肠造口相似，包括水、脂肪、木糖、苯丙氨酸的吸收及碳酸氢盐的分泌等。自制性回肠造口内的pH值较一般回肠造口时为低，这可能与多糖的细菌发酵增加及储袋内短链脂肪酸的生成有关。此外，胆酸的分泌及胆石形成的情况与一般回肠造口的差别也不明显。

二、结肠造口

每天经回肠进入结肠的水分约1500ml，钠约120mmol。结肠本身的主要功能为储存粪便，最终缓慢将粪便排出，很少分泌液体。粪便从右半结肠到左半结肠过程中，每天吸收的水分＜260ml，钠＜25mmol。此外，胆酸主要在结肠内吸收。回肠切除后进入结肠的胆酸增多，可使结肠水及电解质的分泌量增加。

结肠造口术后初次排便时，排出物多为粘液。此后大便量逐渐増多，排出不规则。至术后10～14天大便逐渐变稠。一般情况下，结肠造口术后的饮食不必限制，患者在自己的恢复中很快会知道哪些食物会增加粪便或气体的排出量。特别是近端结肠切除不多时，很少发生脱水及电解质紊乱。经造口注入药物很容易吸收(有肠衣的药物除外)，在排出前多已吸收完全。近端结肠造口时则可能吸收不全。

1.近端结肠造口：回肠的内容物进入右半结肠时主要呈液体状。其在右半结肠内的充分混合对水及电解质的吸收非常重要。盲肠及升结肠通过一系列环状收缩使肠内容物在其腔内滞留，并进行碾磨，而后通过较强的收缩将这些未完全成形的粪便推送至远端结肠。升结肠或近端横结肠造口将影响粪便的滞留时间及混合，进而影响结肠对水及电解质的吸收能力。因此，近端结肠造口时粪便的量较多，水及钠的含量较高，且排出无规律，不易控制。

2.中段结肠造口：中段结肠的主要功能是肠内容物的运输和吸收。运动的特点是环状收缩，可使粪便向远端推进并作来回往复运动。与近端结肠造口相比，横结肠远端或降结肠造口的吸收面积更大，粪便可充分混合，可有效地吸收钠，并形成渗透梯度，便于水分的被动吸收。因此，中段结肠造口的粪便排出较近端造口为少。

3.远端结肠造口：远端结肠的主要功能是储存便并适时排出。此段肠管并不经常出现强烈收缩，每日仅出现1～2次，从而引发排便动作。粪便通常呈半固体或固体状态，由不被吸收的食物残渣及细菌组成。乙状结肠造口后，每日约出现1～2次排粪。结肠灌洗也可刺激结肠出现蠕动及集团运动，促使粪便排出。

综上所述，小肠及结肠是维持水及电解质平衡、保持人体内环境稳定的重要器官。造口近端如有足够长度的健康肠袢，几乎所有患者都能适应肠造口所致的生理改变。造口后的代谢紊乱通常是逐渐发生的，程度并不严重。只要仔细调节水及电解质的平衡，便可预防肠造口带来的并发症。即使出现并发症，也很少危及患者的生命。

胃肠外科王长友医生专栏

王 长 友

华北理工大学附属医院普通外科副主任、普通外科二病区主任、华北理工大学临床学院外科学教研室副主任、国家级住院医师规范化培训外科基地教学主任。

主任医师、教授、硕士研究生导师。唐山市名医。

中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会第一届委员会青年委员、中国医师协会结直肠肿瘤专委会器官功能保护专业委员会委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会单孔腹腔镜学组委员、中国性学会结直肠肛门功能外科分会第一届委员会委员、唐山市医师协会外科医师分会副主任委员、中国胃肠外科卓越青年联盟委员、中国医疗保健国际交流促进会健康科普分会常委、中国肛肠医学创新联盟理事会理事、河北省健康学会消化道肿瘤综合诊治管理分会第一届常务委员、河北省肿瘤多学科诊疗专家委员会专家、河北省医学会外科学分会第一届脾脏及门静脉高压学组委员、河北省预防医学会胃肠病防治专业委员会委员、河北省抗癌协会胃癌专业委员会委员、河北省肿瘤防治联合会胃癌专业委员会委员、河北省肿瘤防治联合会间质瘤专业委员会委员、河北省预防医学会NET委员、河北省预防医学会肥胖症防治专业委员会第一届委员会委员、河北省抗癌协会第一届胃肠间质癌专业委员会委员、河北省抗癌协会第二届肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员、河北省直肠癌保肛联盟常务理事、河北省抗癌协会第一届腹膜肿瘤专业委员会委员、河北省肿瘤学会胃癌专家委员会委员、河北省医养结合促进会第一届肿瘤康复分会副会长、河北省健康学会肝胆胰脾外科管理分会第一届委员、唐山市中西医结合学会第一届肛肠专业委员会副主任委员、唐优协肿瘤防治专委会消化道肿瘤学组副组长、唐山市优生优育协会妇儿微创专业委员会常务委员、医师资格考试河北考区唐山考点临床类别实践技能考试总考官等。《中国煤炭工业医学杂志》、《中华疝和腹壁外科杂志》等杂志编委。

对胃肠、肝胆胰脾肿瘤、疝以及甲状腺疾病的外科治疗具有丰富的临床经验。擅长胃癌、结直肠癌以腹腔镜根治性微创切除为主的肿瘤综合治疗，超低位直肠癌保留肛门手术，甲状腺肿瘤精准手术等。

出诊时间：每周一上午、周二上午、周四上午

出诊地点：门诊楼一层26诊室（微信关注华北理工大学附属医院可预约挂号，挂胃肠外科）

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