43、“瓷器活还是要好的金刚钻”➠指向回勾的后交通动脉瘤栓塞

小鱼儿

中年患者，头晕起病，核磁共振提示小脑梗塞，外院造影提示基底动脉重度狭窄，左侧椎动脉闭塞，左侧颈内动脉后交通动脉瘤。

手术适应症和预案:

考虑基底动脉的症状性重度狭窄是责任病变，拟行球囊扩张支架成形术；后交通未破裂动脉瘤，考虑患者年轻不到70岁，动脉瘤位于后交通高出血部位，支架成形术后需要双重抗血小板治疗，动脉瘤也具备手术指征，拟行动脉瘤支架辅助栓塞术。

基底动脉中下段极重度狭窄，Synchro2微导丝顺利通过狭窄放入左侧P2段，2.0mm×15mm Gateway球囊预扩张，弹性回缩明显，3.0mm×15mm Wingspan植入维持管腔，术后即刻可见残留狭窄20%左右，基底动脉和小脑前下动脉显影良好。

左侧后交通动脉瘤大小约2.6mm×2.4mm，回勾指向，瘤颈2.6mm，载瘤动脉管径远端3.9mm，近端2.6mm。

鉴于载瘤动脉远近端管径差比较大，拟用开环支架辅助栓塞，只有Neuroform EZ可以用，但是该支架的开环网孔较大，微小动脉瘤栓塞的辅助效果一般，遂选用Enterprise支架，栓塞微导管Echelon 10三维回勾塑型。

栓塞微导管到位顺利，指向良好，首圈Target 2mm×6cm（没有2.5可用😂）部分填塞后植入Enterprise 4.5×22，动脉瘤处释放时略微推挤贴合瘤颈，首圈完全推送成篮满意。

继续填塞Target 1.5mm×3cm、1.0mm×2cm，借助微导管的精准塑型、支架对微导管的稳定作用以及Target弹簧圈的柔顺性（不踢管）表现良好，填塞过程顺利。

利用收尾圈的解脱杆将微导管顺利撤出。

术后工作角度和正侧位造影可见动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅，打完收工。

术后小结:

1.颅内动脉狭窄的外科治疗，需要符合明确动脉粥样硬化性病变、存在血流动力学障碍、发病后稳定三周、狭窄程度超过75%、强化药物治疗无效或效果不佳（对于基底动脉的极重度狭窄，鉴于药物保守治疗期间一旦发生二次卒中的风险和后果很严重，目前只作为参考指导，不再作为必备选项）等表现，才具备血管内治疗指征；

2.对于基底动脉和大脑中动脉富血管穿支的部位，球囊尺寸要按正常管径的80%选择，预扩张后如果出现明显的弹性回缩、动脉夹层或者50%以上的残留狭窄，需要补救性支架植入；

3.载瘤动脉远近端管径差超过30%，辅助支架宜选择开环支架，从而获得更好的贴壁性，该病例首选Neuroform Atlas，既满足开环贴壁又有很好的阻挡小圈作用，相对来说EZ的贴壁性没问题，但网孔过大挡不住小圈的问题也很明显；该病例动脉瘤近端管腔够大的情况下，也可以选择Lvis小网孔支架辅助，推挤贴壁的效果也很好；Enterprise一代支架很经典，优缺点均不突出，适当推挤有利于支架在瘤颈处的贴壁，阻挡小圈的效果在栓塞微导管塑型指向良好的情况下表现也不错；

4.回勾指向的动脉瘤栓塞，由于推圈的受力指向朝向载瘤动脉远端，术中最大的难点在于微导管的稳定性，微导管良好塑型是其一，支架的覆盖压迫是其二，弹簧圈的柔软不踢管是其三，多方面因素满足才能保证该病例的顺利完成；

5.塑弯很大的微导管从动脉瘤内撤出时也是出问题的焦点之一，利用收尾圈的解脱杆将微导管头端的弹簧圈尾端全部顶出，并将微导管头端塑型一定程度的拉直，有利于微导管的顺利撤出。