拨开云雾见真章—视频脑电图助力临床诊断

神经十一科

发作性头晕恶心呕吐4年的真相

　　患者女性，68岁，该患者曾分别于2018年10月因“发作性头晕伴恶心呕吐”，2020年7月因“发作性头晕伴恶心呕吐”，2020年12月“嗜睡2小时”于我院住院治疗，均给予“抗血小板聚集、改善循环、营养神经”等治疗，头晕均有改善，但症状仍反复。此次于2021年6月17日因“头晕伴精神不振5小时”入住我院神经内科，主要表现为5小时前无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡色胃内容物，伴精神不振，反应迟钝，言语较少，吐字不清晰，症状持续存在，无肢体抽搐及意识丧失，无大小便失禁。近一年于外院发现“精神障碍”，口服“喹硫平、帕罗西汀、氯硝西泮、丙戊酸钠”治疗，既往“2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、帕金森氏病、阵发性心房颤动”病史，曾因“病态窦房结综合征 快慢综合征”行“永久起搏器”植入术 。
　　患者入院后症状较前加重，恶心呕吐较前频繁，意识水平较前下降，2021.07.01于我科行24小时视频脑电图监测。

　　监测过程背景以全头部1-3Hzδ活动弥漫性持续性发放，持续约3小时，同期患者自感头晕，坐起时加重，精神状态差，不能理解他人言语。夹杂 3-4Hzθ中波幅慢波节律，考虑患者近4年头晕、恶心、呕吐呈发作性且表现刻板，因此考虑不除外自主神经性癫痫发作的可能，长程视频脑电监测进一步证实了我们的推断，司主任当即决定进行药物试验，给予缓慢静脉注射地西泮注射液10mg，10分钟患者逐渐进入睡眠状态，2小时后患者清醒，同期脑电图逐渐转为背景以7-7.5Hzθ节律夹杂少量3Hzδ活动慢波，枕区优势存在，自感头晕减轻，精神状态及理解力好转，药物试验阳性，患者症状及脑电图均有明显改善。后给予丙戊酸钠联合左乙拉西坦抗癫痫治疗，患者头晕较前明显改善，未再恶心呕吐，提示抗癫痫药物治疗有效。4个月后电话随访，患者病情好转，精神状态可，未再出现头晕恶心呕吐。

静推地西泮前

静推地西泮时

静推地西泮后

　　可以看出应用地西泮后脑电图与应用前相比得到明显改善

　　非惊厥持续状态（nonconvulsive status epilepticus NCSE）是癫痫持续状态（status epilepticus SE）的一种，由于其缺乏明显的运动症状，临床不易识别，极易漏诊及误诊。现有研究显示 NCSE 发病率占SE的 25～50%，NCSE 不同的病因、临床表现、治疗效果及预后有着较大的差异，部分患者预后不良，而早期诊断早期治疗有利于改善预后。NCSE的临床表现多无特异性，如表现为意识水平改变，意识内容异常，精神行为异常，记忆及认知障碍，感觉异常等，与其他疾病状态难以鉴别，因此需要与脑电图表现相结合。
　　该患者以意识水平下降、头晕、恶心、呕吐为主要表现，反复发作，形式刻板，无抽搐发作。发作时脑电图呈持续性痫样放电，经抗癫痫药物治疗症状好转，脑电图转变明显，临床诊断非惊厥性癫痫持续状态成立，同时考虑该患者为非惊厥癫痫持续状态中少见的自主神经癫痫持续状态。目前自主神经性癫痫持续状态定义为癫痫发作持续至少 30 分钟，以各种形式的自主神经改变为最初表现，或发作过程中以自主神经改变为主。因自主神经网络几乎遍布机体的每一个器官，其发作表现也是累及多个系统、复杂多样的：如恶心、呕吐、腹部不适、窒息、血压变化、胸痛、心律失常，血管舒缩等。
　　在临床诊疗的过程中，由于临床上较为少见，临床医师尤其是非神经专业常对此认识不充分，极易造成误诊延误病情。长程视频脑电图对致痫灶定位目前在临床应用较广，脑电图可表现为尖波、棘波、尖慢波、棘慢波，特别是阵发性双侧同步 θ 节律，频率为 4 -7 Hz 较常见。为此需临床医生对表现为自主神经症状的癫痫患者提高警惕，同时也要尽可能早发现、早治疗，最大程度改善患者预后，提高其生活质量，以减轻家庭与社会的负担。

聊城市第三人民医院神经内科癫痫学组
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