<p class="ql-block">晚上，尹先生看我对着电脑发呆，坐到我旁边略带疲惫地跟我讲白天他做急诊消化道大出血镜下止血的惊心过程。我安静地听他描述打胶的急促心情。末了，他问我：你在临床上会有更多这种紧张的经历吧？我一脸拒绝：我今天不想跟你讨论这个问题。尹先生秒懂：你明天有手术吧？！我点头：明天这个病人前期造影血管很复杂，我有点儿担心。尹先生理解地拍拍我：你们的手术不确定因素也很多，仔细些，也别着急，还有你们主任呢。</p> <p class="ql-block">术前造影：右侧大脑中动脉次全闭塞</p> <p class="ql-block">术前造影：左侧后交通动脉动脉瘤</p> <p class="ql-block">术前造影：左侧椎动脉起始部重度狭窄</p> <p class="ql-block">术前3D成像：可以看到不规则的动脉瘤和颈内动脉起始部的夹层</p> <p class="ql-block">患者是我的老朋友了，这么多年下来也建立了深厚的感情。这次因为头晕和视物模糊入院，做血管检查发现右侧大脑中动脉次全闭塞，左侧后交通动脉动脉瘤，左侧颈内动脉起始部夹层形成，左侧椎动脉起始部重度狭窄。经过颅脑PWI评估，右侧大脑中动脉次全闭塞因为有良好代偿暂不处理，但左侧的动脉瘤因为形态异常、子瘤形成，出血风险很高。跟家属商量后决定手术处理。他10年前就因为脑梗塞右手留下些后遗症，来签字时握笔困难，但依然坚定地在手术同意书上写下自己的名字，这对于我们来说，也是一份信任，一种托付。</p> <p class="ql-block">因为患者的血管复杂，术前我们反复商榷手术方案：1.问题有三：先解决左侧椎动脉起始部狭窄的问题。这样后循环血管开通，保证了脑干的血供；2.患者动脉瘤位于后交通动脉，那么填塞过程中需不需要保留后交通。仔细观察颅脑CTA，患者左侧大脑后动脉P1段有显影，术中必要时可不保留后交通；3.动脉瘤形态异常，合并子瘤，瘤体较大，瘤颈窄。为节省费用，可采用裸栓及大圈填充。同时注意子瘤张力，防止出血；4.左侧颈内动脉起始部夹层形成，影响大脑半球血供，本次手术复杂，必要时可给予最后处理。</p> <p class="ql-block">反复推敲了细节后，我们决定术中再做个压颈试验观察左侧大脑后动脉血供情况，一切就绪，安心上手术。按照既定步骤来。</p> <p class="ql-block">第一步：左侧椎动脉起始部球扩支架顺利植入，造影显示椎动脉开口处无残余狭窄。</p> <p class="ql-block">第二步：小心翼翼处理动脉瘤，认真盘圈，稳定成篮，复查造影填充致密，完美保留大脑后动脉。</p> <p class="ql-block">前面进行的都很顺利，但造影后患者左侧颈内动脉动脉血流依然不好，还是起始部夹层在作祟。这样的话左侧颈内动脉以后出问题的概率很大，我们跟家属沟通后，家属要求这次把左侧颈内动脉夹层也一并解决掉。</p> <p class="ql-block">第三步：颅内支架释放，复查造影显示夹层贴壁良好，远端血供好。其实这最后一步看似简单的问题费了我们好大劲。当微导丝通过真腔后，我们撤出中间导管来上支架导管。但因为患者血管太迂曲，微导丝支撑力不够，支架导管不能到达颈内动脉以远。我在旁边看着好着急。秦主任看着显示屏思索了片刻，拿出了解决方案。他计算了支架导管直径刚好能通过6F导引导管。然后使用交换动作将导引导管送入颈内动脉远端，这样支架导管就顺利送入夹层处，成功释放。说实在的，我真的很佩服主任在每个关键时刻的智慧。</p> <p class="ql-block">手术完美结束，患者状态恢复，一切良好。脱下铅衣，主任和朱星阳的洗手衣都被汗水浸透。这才提醒我，刚才我们经历了多么全神贯注的时刻。但我们也成功通过这一次手术同时解决了三个问题，也值了！小朱送患者回监护室，主任忙着看影像，让我先回病区吃饭。让我意外和惊喜的是，一束鲜花已经放在我的办公桌上。</p> <p class="ql-block">百合好香，此刻虽然很疲惫，但依然开心！</p> <p class="ql-block">作者简介</p><p class="ql-block">程相杰，副主任医师，就职于南阳市第二人民医院脑血管介入科（神内五），南阳市医师协会神经内科医师分会委员，南阳市卒中学会痴呆与认知障碍分会副会长。2005年毕业于郑州大学医学院，2010年-2011年在北京宣武医院神经内科高级研修班进修学习，2015年在北京武警总医院眩晕病研究所进修学习。目前致力于脑血管病和眩晕的研究。</p> <p class="ql-block">主任简介</p><p class="ql-block">秦晋辉，南阳市第二人民医院卒中中心主任，脑血管介入科主任，副主任医师，硕士研究生。现为中国医师协会神经介入专业委员会委员，河南医师协会神经介入青年委员会委员，河南省中西医结合介入专业委员会常务委员，南阳市医师协会神经内科分会常务委员，南阳市卒中学会副会长。擅长各种脑血管病治疗：脑出血的微创及保守治疗，各种颅内复杂动脉瘤的栓塞治疗，脑、脊髓血管畸形的介入治疗、急性脑梗塞静脉溶栓/机械取栓等血管开通治疗、颈动脉狭窄及颅内动脉狭的支架植入血管成行治疗等。</p> <p class="ql-block">南阳市第二人民医院神经内科整合多学科资源，包括神经内科、神经外科、急诊科、介入科、检验科、影像科等多个学科，以最快的速度，最优的流程，最精湛的医术救治每一位卒中患者。我们为患者提供最好的救治，争取更好的预后，我们一直在做最大的努力。</p><p class="ql-block">南阳市第二人民院脑血管介入科（神内五病区）</p><p class="ql-block">住院部16楼西</p><p class="ql-block">科室电话 0377 61609805</p><p class="ql-block">科主任：秦晋辉 15537736232</p><p class="ql-block">护士长：张世卿 13782114205</p>