老年下肢水肿～病因分析

鑫月

案例分析：

施某某，女，94岁

双下肢浮肿数月。足背、小腿呈凹陷性水肿。予利尿剂治疗无效，后与温阳利水的中药服用，水肿无改善。

患者有高尿酸血症，血肌酐轻度升高。无慢性心功能不全，无肝脏疾病。查生化指标时，发现患者白蛋白偏低，存在低蛋白血症。

嘱患者加强营养，适当摄入高蛋白饮食（鸡蛋、牛奶、鱼、虾、肉、奶酪等）。由于患者高龄女性，咀嚼消化功能减退，食量不大，食欲不佳。单纯靠食物补充，症状改善缓慢。后建议患者适当补充蛋白粉。配合蛋白粉后，患者下肢水肿明显消退。

临床治疗过程中，发现老年人下肢水肿的发病率较高。

老年患者下肢水肿常见病因诊断：

1.心功能不全

急性心功能不全～起病急，有气急、两肺啰音、肝肿大、静脉怒张、少尿等症状。

慢性心功能不全～起病缓慢，除有下肢水肿外，可能只会有夜间高枕卧位，活动后胸闷气喘等症状。

明确诊断：

临床症状+心电图、心超、心衰指标等。

常规治疗：

～强心、利尿、扩血管为原则，地高辛增强心肌细胞的收缩力，硝酸酯类扩张血管，减轻心脏负荷，氢氯噻嗪、螺内酯两种利尿剂合用。

～温阳益肾利水的中成药或中药对心功能不全有一定疗效。

2.肝源性水肿

各种原因引起的肝硬化、重症肝炎及肝脏肿瘤等严重肝脏病变造成低蛋白血症和门脉高压，导致胶体渗透压降低及循环障碍，以腹水为特征的可凹性体液潴留和水肿状态。

可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部、上肢常无水肿。患者常伴有黄疸、肝大、脾大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等肝功能减退和门脉高压体征。

明确诊断：

临床症状+肝功能、腹部CT、肝纤维化指标等。

常规治疗：

～针对原发疾病，酌情给予利尿、补充白蛋白、保肝、利水等对症处理。

～中药具有保肝降酶、利胆退黄、抗纤维化、利水的作用，但对肝炎病毒疗效有限。

3.肾源性水肿：

由于肾脏疾病而引起的水肿，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭等。

明确诊断：

临床症状+尿常规、肾功能、肌酐清除率等。

常规治疗：

～西医治疗肾病根据病因不同，可选择激素、细胞毒性药物、利尿剂、血透等治疗方法。

～治疗肾病的中成药有冬虫夏草制剂，包括至灵胶囊、百令胶囊、金水宝胶囊，含有人体的必需氨基酸及微量元素，促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。

雷公藤制剂，雷公藤多甙及雷公藤具有活血化瘀、抗感染及免疫抑制作用，改善微循环，类似激素的作用，用于肾炎尤其是肾病综合征的治疗。

大黄及黄芪制剂，包括尿毒清、肾衰宁、黄芪片，具有补气、补血，提高肝脏蛋白合成的能力，清热解毒、泄浊通便的功效。

改善血尿的白茅根，降低蛋白尿的肾复康、保肾康、黄葵胶囊，以及活血化瘀的红花、丹参、川穹、银杏叶广泛用于治疗肾病。

4.药物性水肿：

很多老年高血压患者服用钙离子拮抗剂控制血压（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等）。部分患者会出现双下肢水肿。

这是钙离子拮抗剂扩张血管引起的，血管扩张致使组织毛细血管压力增高，从而加速血管内液体滤出、组织间液增加，导致水肿。

治疗建议：

这类患者停用钙离子拮抗剂后，下肢水肿会改善。可换成ACEI类或ARB类药物控制血压。

5.营养不良

老年人由于消化咀嚼功能减退，营养摄入不平衡导致。临床十分常见，水肿是常见表现，尤其是足背水肿，甚至全身水肿。

诊断标准：

血白蛋白降低，血红蛋白降低。

治疗方法：

加强营养，摄入高蛋白饮食。

优质蛋白食物

* 肉类。如猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅等动物的肉，含有人体所需的氨基酸，属于动物蛋白，营养价值高于植物蛋白。

* 奶类。如牛奶、羊奶、酸奶、奶酪含有大量的蛋白质，尤其牛奶中还含有丰富的钙质。

* 蛋类。如鸡蛋、鸭蛋，蛋黄中含有的蛋白质要高于蛋白。

* 鱼虾。鱼肉高蛋白、低脂肪，一直是营养学家极力推崇的健康食材之一。虾可食用部分的蛋白质占比达16~20%，也属于比较高的。

* 豆类。如黄豆、青豆、黑豆，因是植物蛋白，易被人体吸收。

* 蛋白粉。

～健脾开胃助运化的中药，可以帮助食物的吸收，提高白蛋白的转化率。

6.下肢血管疾病

下肢静脉功能不全是最常见的病因。下肢尤其在小腿，浅静脉隆起，甚至卷曲成团，久站后可有下肢水肿。晚期小腿和踝部皮肤常有褐色素沉着和湿疹。

明确诊断：

临床症状+下肢血管超声。

治疗方法：

～早期可以穿弹力袜，口服迈之灵等药物保守治疗。严重时可行手术，行大隐静脉高位结扎和剥脱术。

～益气活血通脉的中药，阻断疾病的进展

7.甲状腺功能减退

由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢减低综合征。临床表现是疲劳、怕冷、体重增加、懒言少动、四肢水肿、记忆力减退、反应迟钝及嗜睡等。

明确诊断：

临床症状+甲状腺功能、甲状腺彩超。

治疗方法：

～补充甲状腺素（甲状腺素片）

～温肾阳，利水消肿的中药，纠正患者阳虚体质

注意事项：

老年人下肢水肿常同时存在多种病因。可能以某一疾病为主，伴有其它因素。如同一患者的下肢水肿，既有下肢静脉功能障碍，又有心肾功能不全、营养不良等。因此，详细的病史采集、查体，针对性地辅助检查，并综合分析诊断，才能明确病因。针对多病因联合治疗，才能有效改善症状。

～部分图文摘自网络