<p class="ql-block"> 患者，男性，72岁。</p><p class="ql-block"> 主诉:腰骶部疼痛5年，加重伴左下肢放射痛20天。</p><p class="ql-block"> 5年前开始，患者劳累后出现腰骶部疼痛不适，间断服用腰疼宁胶囊、甲钴胺片等药物，上述症状时轻时重。20天前，患者背重物后感腰骶部疼痛加重，疼痛并向左下肢放射(沿腰骶部向-左臀部-小腿后外侧-足背外侧），伴活动受限，不能平卧，严重影响休息及正常生活。</p><p class="ql-block"> 查体:脊柱向右侧轻度侧弯畸形，腰4/5、腰5/骶1椎间隙压痛(十)，腰骶关节过伸过屈试验(+)，屈颈试验(-)，挺腹试验(-)，左下肢直腿抬高35°（++），加强试验（+），左足拇趾背伸无力，左小腿后外侧及足背感觉轻度减退。会阴,肛周感觉及反射正常 。</p> <h3> 术前X线片:</h3> <p class="ql-block">术前MRI:</p><p class="ql-block">1.矢状位:腰4/5椎间盘突出、黑间盘，左侧侧隐窝处软组织影；腰5/骶1椎间盘轻度膨出。</p><p class="ql-block">2.横断面:腰4/5中央椎管狭窄，左侧椎间孔区狭窄，有椎间盘软组织影。腰5/骶1左侧椎间孔外似乎有椎间盘软组织影。</p> <p class="ql-block">术前CT:</p><p class="ql-block">腰4/5轻度中央型突出，中央椎管狭窄，侧隐窝狭窄。</p><p class="ql-block">腰5/骶1左侧椎间孔外似乎有椎间盘软组织影</p> <p class="ql-block">诊断:???</p><p class="ql-block">责任间隙是腰4/5，还是腰5/骶1?</p> <p class="ql-block">我们回过头来仔细反思……</p> <p class="ql-block">1.患者腰腿疼痛较重，表现为典型腰5神经根症状，由影像学资料看腰4/5间隙压迫较重，所以责任间隙应该在腰4/5间隙。</p><p class="ql-block">2.但患者症状确实很重，按常理来说椎管狭窄、侧隐窝狭窄引起的下肢疼痛，是一个长期慢性压迫所致，一般疼痛不会出现突然剧烈疼痛。由于此患者是由于背重物后突然出现疼痛，所以责任间隙会不会不是腰4/5间隙?</p><p class="ql-block">3.仔细询问病史，患者在发病前(即20天前)，活动基本正常，虽然干重体力劳动或长时间行走后会出现左下肢酸困疼痛不适，但没有现在严重，没有影响行走及睡眠。那么，患者此次背重物后突然出现下肢严重放射痛，结合CT腰5/骶1影像学资料，会不会真正的责任间隙就是腰5/骶1?</p><p class="ql-block">4.无论是腰4/5椎管狭窄压迫腰5走行根，还是腰5/骶1极外侧突出压迫腰5出口根，均表现为腰5神经根症状，那么怎么鉴别?</p> <p class="ql-block">手术方案?</p> <p class="ql-block">1.做腰4/5?</p><p class="ql-block">2.做腰5/骶1?</p><p class="ql-block">3.腰4/5＋腰5/骶1?</p> <p class="ql-block">最终方案:先行腰4/5间隙，术中根据情况，探查腰5骶1间隙。</p> <p class="ql-block">手术过程:</p> <p class="ql-block">用导棒或克氏针直接穿向椎间孔</p> <p class="ql-block">全可视下关节突成型</p> <p class="ql-block">术中探查见:腰4/5左侧椎间孔狭窄，侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，神经根腹侧有椎间盘突出，纤维环增厚老化，神经根及硬膜腹侧有压迫。未见游离髓核突出。</p> <p class="ql-block">术中扩大侧隐窝，剪除黄韧带，修薄后纵韧带下方肥厚的纤维环，取除松动髓核，神经根 充分减压……</p> <p class="ql-block">术中取出的骨块及髓核组织</p> <p class="ql-block">此时，手术完了吗?是否还需要探查腰5/骶1吗？</p> <p class="ql-block">决定再次行腰5/骶1椎间隙探查。</p> <p class="ql-block">术中情况:</p> <p class="ql-block">采用腰4/5同一切口入路，术中环除骶1上关节突半锯，清除椎间孔外组织，即可见突出的髓核组织。</p> <p class="ql-block">术中探及腰5/骶1椎间孔外巨大髓核突出……</p> <p class="ql-block">取除的髓核组织</p> <p class="ql-block">减压后出口腰5出口根情况:</p> <p class="ql-block"> 术后腰腿疼痛立即缓解，术后第二天下地活动。</p> <p class="ql-block">术后反思:</p> <p class="ql-block">1.对于影像学资料显示有多阶段椎间盘突出的，术前责任间隙不能确定时，应详细询问病史，仔细阅片。</p><p class="ql-block">2.一般来说椎管狭窄、侧隐窝狭窄引起的下肢疼痛，是一个长期慢性压迫所致，一般疼痛不会很剧烈。对于多阶段椎间盘突出患者，若干重体力劳动后突然加重，那么可能不是椎管狭窄引起，可能有新的突出。</p><p class="ql-block">3.凡是遇到腰椎间盘突出患者，如果有典型根性症状，体征的，但MRI,CT表现不典型的，应立即仔细阅读影像学资料，首先看有无骶椎腰化(6节腰椎)，是否突出在椎管外(即极外侧型或椎间孔型)，是否高度游离，是否是上关节突卡压综合征……</p><p class="ql-block">4.凡是有典型症状,体征的，若MRI,CT表现不典型的，那么由MRI矢状位上看有无终板炎，凡是有终板炎或黑氏结节的，可能就是责任间隙。</p><p class="ql-block">5.对于反复查体有典型神经根性症状、体征的，那么一定有压迫，这种压迫可能在神经根肩部(一般突出较小，容易误诊，有专家教小米椒)，或者是极外侧型突出(极外侧型突出往往疼痛剧烈，不能平卧翻身)</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 全可视脊柱内镜优势主要在于：</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> 1、穿刺简单，以椎间孔为目标点，拜托了靶点穿刺的局限性。用粗克氏针或导棒直接穿刺，手感强，更容易找到椎间孔结构。</p><p class="ql-block"> 2.采用自己个体化旁开距离，穿刺角度，深度，可以精准穿向椎间孔。一般只需透视一次。</p><p class="ql-block"> 3.全可视下椎间孔成型，全程可视看得见，安全可靠，不易损伤神经。</p><p class="ql-block"> 4.按照外科理念，逐层解剖入路，避免神经挤压及损伤。</p><p class="ql-block"> 5.减压范围大，探查范围广，避免残留。</p><p class="ql-block"> 6.操作简单，学习曲线短，便于复制。</p><p class="ql-block"> 7.拓展范围大，可以做镜下融合，骨质可以再利用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 洛南县中医院腰椎间盘诊疗中心，技术力量雄厚，设备先进，治疗方法多样化。科室始终坚持以患者为中心，以疗效为目的，以创伤小，快速康复为目标。目前开展的有保守治疗，微创治疗，开放手术治疗多种治疗方式。其中椎间孔镜技术为我县第一家开展，技术处于领先水平，先后开展了镜下融合术，颈椎间盘摘除术，具有痛苦小，治疗彻底，恢复快等特点。欢迎广大患者就诊咨询。咨询电话：7381978梁焕 13991443619 高新洛 13991488208</p><p class="ql-block"><br></p>