一条要命的鱼刺

陈德基

10月6日下午，当国庆长假快要结束的时候，介入科医生接到了耳鼻喉科的会诊邀请。一个女性病人在前一天晚上吃鱼时被鱼骨刺入食管，CT检查发现鱼骨刺穿食管壁和胸主动脉内侧壁，深入到主动脉弓的腔内（图1）。MDT会诊意见如下：

心胸外科：这个病例处理建议先进行微创手术。假如由心胸外科处理，术式是开胸，胸主动脉断流，剖开胸主动脉，拔出鱼刺，然后接入人工血管。手术创伤巨大，作为最后的选择。

消化内科：食道镜下拔出鱼刺难度不大，但是要注意拔出鱼刺后主动脉破口大出血的致命风险。

介入科：在消化科内镜手术前，可以先放置胸主动脉覆膜支架，这样避免了鱼刺拔出后大出血的发生。胸主动脉腔内隔绝术必须在全麻下进行，有利于病人术中全身情况的监控。手术应该立即进行。

下午五点，手术在介入治疗中心手术室里按计划有条不紊地开始了。气管插管下进行了全身麻醉。手术过程如下：

左肱动脉穿刺置入监测导管至升主动脉。

右股动脉穿刺埋入缝合器两把，然后置入20F推送鞘至腹主动脉。

经导管放置特硬导丝至升主动脉，沿导丝置入覆膜支架放送系统（戈尔34mm—150mm）至主动脉弓，近侧锚定端平左锁骨下动脉外侧，主动脉造影证实到位（图2～3）。

之后，消化内科医生进行了食道内窥镜置入术，镜下在主动脉弓平面发现白色的鱼骨的头端，大约2cm左右（图4）。用异物钳夹紧鱼骨，然后拔出，内窥镜屏幕上可见鲜血从破口涌出。与此同时，介入科医生立即打开覆膜支架，屏幕上的出血表现马上停止了。鱼骨取出来之后，目测有5cm长（图5）。是鱼的肋骨，长而锋利，所以能够刺穿食管、纵隔和胸主动脉壁并深入到主动脉腔内。

覆膜支架释放后，经左锁骨下动脉导管行胸主动脉造影，没发现对比剂外溢表现（图6）。缝合器缝合好股动脉穿刺点后，加压包扎，手术结束。手术包括麻醉全程两个小时。估计术中出血约10ml。病人送ICU作术后监测。

术后第一天，病人神志清醒，生命体征稳定，股动脉穿刺侧肢体血供正常，无发热，行常规抗感染治疗。

从本例的结果来看，食道内窥镜下取异物术和胸主动脉腔内隔绝术都是难度不大的微创手术。但是，两者相结合，却达到了很可能是过程凶险、难度极高的开胸大手术的效果，而且，这个复合手术几乎是“兵不血刃”的。

手术时机的把握是越早越好。因为异物停留的时间越长，引起大出血的机会就越大，术后感染的可能性也越高。

术中先取异物，再释放覆膜支架，虽然有一点出血，但可以避免鱼骨刺穿支架的覆膜，或者支架压迫鱼骨导致拔出困难的可能。

总之，随着那“要命”的鱼刺的拔出，一条鲜活的生命，在广医二院，在几个科室的共同努力之下，就这样被抢救回来了。对于参与其中的医护人员，对于患者的一家人来说，这无疑是这个长假期里最有意义，又最可喜可贺的一件事情了！