肺癌日记系列一

Dr. Chen

“老年夫妻同患癌”—夫妻本是同林鸟，双双治愈把家还 “哒滴哒”，Dr.Chen 微信里的新朋友提示讯息闪烁着，可能又有新的病友咨询病情来了。果不其然，是个古田来的朋友， “我亲戚之前在你手上做的肺结节手术，他把您介绍我，我爸CT查出个肺部结节，想找您看”， 二维码打开，云胶片上看CT比拍CT胶片清晰多了，用手一划可以在手机上放大看细节，现代科技的进步给生活带来的便利我们时时刻刻都能感受到。 “右肺上叶这个病变，早癌风险有，下次上来我这边检查下“ 。。。 “做穿刺要几天“（看来他做过功课，知道病理是诊断肺部结节性质的金标准） “这个结节很小，单纯穿刺的假阴性概率比较大，如果高分辨CT下提示早癌风险大（我已经交代他消炎两周再下来复查），一是微创腔镜手术切除，二是CT下局麻微波消融。根据他的心肺脑情况选择其中一个（他跟我说他爸身体不好，有脑梗过）。“ 。。。（两天后） “陈主任，这个是我母亲的CT。你帮我看看有没有必要也下去看看” “下来一起看下” 。。。 几天后见到患者儿子和患者夫妻俩，很朴实的两个六七十岁的农家老大爷、老太太，典型的话不多，开好CT检查单子联系CT室做好检查，半个小时，Dr.Chen 在电脑前打开两夫妻的肺部CT影像，仔细的分辨着局部的细节和特征，几分钟后，心里有了大概的结论。 阿叔的CT图像：右肺上叶的磨玻璃结节阿姨的CT图像：右肺下叶的磨玻璃结节 “阿叔和阿姨这两个都属于高危结节，可以微创手术”。“我们家里还有些事情，能否过两周后下来手术，我们想两个老人家一起做手术，这样一起照顾也会方面些。”“可以的，到时给你们安排在一起。一般术后三到五天没有特殊就可以出院了”“好的，回去下来前有什么特殊注意的么？““没有特殊交代，除了有抽烟习惯的要戒烟至少两周以外，饮食方面就是忌油腻辛辣，因为油腻辛辣对胃肠道负担偏重，其他都照常”。(术前如果有长期吃降压药或者控制血糖药一类的，一定按时服用，把血压和血糖调整到稳定范围内；如果有吃抗凝药物的，阿斯匹林和氯吡格雷一般术前一周停用；生育期女性避开月经期；)。。。两周后，阿叔和阿姨如约而来，同行了除了儿子还有女儿，刚好一人负责照顾一个老人家，看来生两个子女的老人家们比一个的还是有优势的。刚好碰上莆田疫情蔓延，福州的气氛也很紧张，病区内疫情防控也是首要任务，专人陪护，谢绝探视，且陪护人员一律不准外出。。。入院头两天术前检查，发现了子女没有第一时间告知医生的几个重要问题，阿姨血压很高，没有规则服药，而且有胸闷症状。经过反复的病史询问和体检，结合实验室检查结果，怀疑有冠心病的存在（高血压和高血脂、高血糖俗称“三高”，是冠心病的好发因素，而冠心病患者接受心脏以外其他部位手术时心血管意外和麻醉风险要明显高于非冠心病患者，因此要做好围术期心血管的评估工作），于是跟家属沟通后，并请心内科专科会诊后，阿姨转心内科行经皮冠状动脉造影，最终证实为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，因病变尚可，无需支架植入，只需长期规则服药，缓解症状，围术期注重对循环监测，避免长时间低血压，降低急性致死性心脏事件的发生概率。经过充分检查，还是可以在严密监护下进行肺部结节的胸腔镜手术。 TIPS：随着老年化社会到来和微创手术技术的推广，接受全麻手术的病人年龄越来越大，六七十岁甚至八九十岁高龄老人接受手术不再是新鲜事，高龄已经不是手术的禁忌。但是高龄患者在接受手术时，往往容易出现心脑血管方面的意外，因为动脉血管硬化程度跟年龄是正相关，动脉管壁上的脂质沉积，是随着时间日积月累形成的，血管壁斑块容易造成血管腔的狭窄，引起血流的局部缓慢，在特殊情况下比如术中低血压时间过长，如果血流进一步减慢，或者在裸露的血管内膜下组织的激发下，局部容易形成血栓，这就是临床上心梗、脑梗等心脑血管意外形成的病理生理机制。因此围术期对于高龄患者的心脑血管情况一定要做彻底的评估，把握相应情况，分析可能存在的潜在风险。 Dr.Chen针对术前的CT影像设计手术方案时，发现阿姨体内有多个高危病灶，位于右肺中叶和下叶各有一个高危磨玻璃结节，此次手术规划同期处理右肺两个病灶，右肺中叶和右肺下叶近内基底段的各一个磨玻璃结节，经过术前三维重建和CT图像分析，右肺中叶结节行楔形切除，右肺下叶内基底段附近的结节行S8a+S9联合亚段切除，这样既能尽可能的切除病变，又能最大限度的保留肺组织，在确保肿瘤根治的基础上保证患者术后的生活质量。阿叔的情况跟阿姨不同，最早家属是说三年前有过一次脑梗，长期药物治疗。如果慢性脑梗的病人经过规则药物治疗，手术风险还是可控的。但是此次入院发现阿叔明显沉默寡言，追问情况，并结合入院的磁共振发现阿叔近期又有脑梗发作的迹象，这次肺部结节就是出现脑部症状后在当地医院住院时检查肺部CT发现的（再次证明医生的责任心和病史询问是多么重要，真不亚于警察破案一样需要追寻任何的蛛丝马迹，来不得半点疏忽），我们这边进一步的脑部磁共振存在”双侧额顶叶、基底节区及脑桥缺血灶，部分软化灶“改变，提示阿叔是脑血管意外的高危人群，那么在麻醉时，就有可能因围术期麻醉药物和低血压造成脑部灌注血流减少加重脑部缺血发作，可能会出现大面积脑梗等灾难性后果。相关脑血管情况评估出来的麻醉及手术风险还是比较大。经过权衡，Dr.Chen推荐阿叔采用局麻下CT引导肺结节微波消融，同期穿刺明确病理的手术方案，最终家属接受了Dr.Chen的治疗方案推荐。 阿叔的手术比阿姨提前一天，安排在中午，手术很顺利，半个小时多一些就完成了所有操作。阿叔在CT操作台上躺好，CT扫描下标定好穿刺点和消融径路，局部麻醉，穿刺、进针、到位、预消融、活检、再次消融等一系列操作。整个过程阿叔保持清醒，只是在胸壁的一个点进行操作，麻醉也是局部麻醉，在麻药的局部镇痛作用下，他并没有感觉到特殊的不适。手术很快完成了，阿叔也就转回到普通病房，侧卧4个小时后他就一切如常，可以正常进食起居。晚上Dr. Chen夜查房时，发现阿叔已经跑到阿姨的床边陪着阿姨，看来夫妻情深，老爷子还是担心老伴第二天手术，自己在床上躺不住了。 同轴针穿刺导入消融针，40W2分钟预消融 18G活检针活检结节，有少许肺泡内出血 再次导入消融针，45W30秒止血后50W再消融3分钟 消融后即刻CT提示结节消散，消融彻底，无血气胸 阿姨体型偏胖，术前肺功能储备略显不足，在我们肺康复师黄建斌主任的主持下针对阿姨进行了几天的肺康复训练，有了一定改善。我们病房的肺康复也是一大特色，每个肺手术病人一入院我们就有专门的肺康复团队介入进行相应心肺功能的评测和肺康复方案的拟定。围术期肺康复是快速康复很重要的一项内容（早在Dr.Chen十年前在新加坡国立心脏中心研修时，新加坡中央医院心胸外科病房里就有专业的康复理疗师，每天进行针对每个手术病人康复方案的拟定和实施，所以当时看到冠脉搭桥手术病人术后第一天就在康复师的指导下进行呼吸和肢体方面的训练，甚至术后第一天就开始下地，让早已见识过多个国内、国外大中心临床诊治场景的Dr.Chen也不淡定了。早期的康复介入让病人恢复时间明显缩短，也减少了很多肺部、胃肠道并发症的发生）。目前国内华西医院的肺部康复进行的最早最规范，我们的建斌主任也是五年在华西医院进行了三个月的研修回来后逐步在我们临床开展，目前已经形成我们专科自己的特色，具有很好的临床反馈效果，针对肺功能储备差的以及普通患者，减少了术后肺部并发症的发生，加速了术后恢复进程，缩短了住院时间。手术按照既定方案顺利完成，腔镜下实施了右肺中叶楔形切除加右肺下叶S8a+S9联合亚段、段切除，切除了两个病灶，冰冻结果均是早癌，阿姨术后出了手术室回到病房，早已等候在旁的阿叔急忙抢上前，麻醉还未完全消退的阿姨显得有些虚弱，话不多的阿叔穿着病号服在护士、家人陪护队伍之间显着有点突兀，时不时给阿姨掖掖被角，扯扯衣单，用行动表达自己对阿姨的关爱。。。 右肺中叶的磨玻璃结节右肺下叶的磨玻璃结节三维重建图像下的气管树和结节三维重建下的血管树和结节 术中腔镜下解剖的肺部血管 完成了S8a+S9联合亚段、段切除后的断面右肺中叶楔形切除的结节右肺下叶S8a+S9的结节 阿叔术后没任何不适，本来第二天就可以回去，对阿姨的牵挂让他多留了两天，正好还有术后一周的CT复查，第五天儿子呆不住了，家里有事，要带阿叔先回去。阿姨的肺功能基础确实偏差了些，术前的氧合指数就不高，虽然没有明显不适，但是术后头几天脱氧情况下血氧在低限水平，需要多调整恢复几天，没法跟阿叔一起回。阿叔复查CT消融效果非常满意，病灶很确切的消散了，接下来就是定期复查。术后五天阿叔回去了，阿姨多呆了两天，经过了肺部康复的加强训练，肺部氧合也达到了正常水平，术后一周也出院回去和阿叔团聚了。这时候的石蜡切片还没出来，一般等到正式病理出来时，已经是术后十天。阿叔的穿刺穿到了，证实是贴壁为主型肺腺癌，阿姨的一个病灶是原位腺癌，一个病灶是微浸润腺癌，跟术前影像的判断均符合。由于均是早癌，无转移迹象，术后无需补充特殊治疗，剩下的定期复查就是。手术这关顺利渡过了，接下来两人会在Dr. Chen的指导下顺利康复，定期检查保养身体，颐养天年。。。 阿姨的最终病理报告阿叔穿刺的病理结果 　　由于微无创技术的应用和肺康复的开展，目前患者的术后恢复很快，多数三到五天就出院了，两周上班，一个月恢复术前运动。但是病理做为最终的诊断，它需要一定的流程，我们常规病理制片（HE染色）周期需要至少三天，HE染色下只能判断大概的良恶性和癌大体分型，对于亚型或者不典型的肿瘤分型需要免疫组化标记来明确，免疫组化标记就是肿瘤细胞的身份证号，通过这些标记给肿瘤细胞定性，就像根据身份证号就可以准确定位你的家庭住址，精确到那个省、市、区、县、乡镇、街道，这样就为后期的治疗和疗效预判提供了明确的病理学信息。 TIPS：目前针对高危肺结节的常规治疗手段是腔镜手术切除，腔镜下的楔形切除、肺段切除、亚肺段切除为主的亚肺叶切除手术，在根治肺早癌同时，最大限度保存了肺组织，较肺叶切除提升了患者术后的生活质量。那么对于存在手术禁忌或者麻醉风险高的高危肺结节患者，以及对于术后残余高危肺结节或者再发的高危肺结节病例，微波消融是合适的局部治疗选择。完全消融对于结节局部治疗效果接近甚至等同手术切除，同时穿刺病理可以明确结节的良恶性和大致病理分类，只是无法获取对于病变完整的病理信息。 <h1>夫妻本是同林鸟，</h1><h1>同患肺癌愁难断</h1><h1>微创技术把病消</h1><h1>双双治愈把家还</h1> Dr.Chen 2021.10 专家介绍• 福建中医药大学附属人民医院心胸外科、介入科主任• 福建省中西医结合学会微创分会常委、心胸外科学组副组长• 德国柏林心脏中心、新加坡中央医院访问学者• 海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会委员• 国家微创联盟肺肿瘤消融治疗专家委员会委员门诊时间：每周三下午福建省人民医院门诊三楼