工作日记8之我们和患者的故事

程相杰 脑血管介入科（神内五）

9月，我工作安排的满满当当，除了管病人，还忙着学习。每到手术日，治疗和造影几乎就是一整天，然后，连轴上夜班。

这天，又是一个手术日，我闷头在导管室做造影，护士小姐姐跟我说，你一个老病人来找你住院，跟你说一声。我看了看墙上的数字，已是晚上七点，这个时间来住院，可能比较急吧。

下了手术直奔导管室门口，病人和她女儿看到我愣了愣，我也有些生分，略尴尬地自我介绍，本人就是程医生。她们连忙解释说：五年前曾患脑梗塞，当时我是主治大夫。一年前再发在当地医院治疗，这次又发生了言语不清、反应迟钝，想着再来找我看看。患者和家属说，我穿着洗手衣，戴着口罩，所以没认出来😊

查体、问病史、看片子，很明确，患者这次再发了脑梗死。这已经是50多岁的她第三次脑梗死了。罪魁祸首就是左侧大脑中动脉M1段的重度狭窄。

患者第一次脑梗的时候，就出现了右侧肢体的无力，后来经过大约半年的康复训练肌力基本恢复。1年前出现言语功能障碍，遗留言语略显不清。这一次的她，明显要比同龄人反应迟钝，言语明显不清，甚至有些听不懂。

以前遇到这样大脑中动脉的病变，一般就是加大抗板强度，加大他汀用量，加扩容的药物，现在，这些用药仍是基础。但是随着医学技术的进步，从介入的角度出发，这种病人是非常有必要进一步评估是否需要进行手术干预。请示了秦主任，他建议给病人做了颅脑DWI+PWI成像，了解患者目前脑梗死及脑灌注情况。

DWI提示左侧额叶亚急性期脑梗塞

PWI显示左侧额顶颞叶呈低灌注（Ib-IIa期）

患者已经出现了3次脑梗死，目前不仅额叶语言区域出现了核心梗死，而且因为灌注不足，左侧大脑皮层功能缺损症状也有显现，计算力判断力都有下降，后期患者发生大面积脑梗死的风险也是比较高的。跟家属谈了我们的想法，他们很犹豫，主要考虑到手术的风险和费用问题。

那就按部就班治疗，暂时保守治疗，患者症状虽有反复，但经过我们的努力，还是朝着好的方向发展，言语不清、反应迟钝都有所改善。

9月份还是比较忙的，造影不少，我又跟着上了几台治疗，有支架的，也有动脉瘤的，自己对于材料的认识和手术方式的选择还在不断吸收学习中，工作忙碌都没有时间来进行专门总结，心中有些惶惶然。

那天，我在楼下超市买了一箱水，出电梯的时候，正准备拖过去，一个女生从旁边抱过去就帮我往科里拿，我挺不好意思地跟上去感谢她的好意，一看，正是这位病人的女儿，她羞涩地解释说自己在家经常干农活儿，这点儿重量不算什么。然后，她小声问我：如果做手术，需要多少费用？她很想为她母亲做手术，尤其是看到同屋的另一个大脑中动脉开通手术后的患者，肢体和精神状态明显好转，她坚定了要为母亲做手术的决心。但是，手术费用对她来说还是个问题。

我问了秦主任，像这样的病人，大部分自费花不了四万。即便是动脉瘤的病人，大部分自费五万也够了。

家属也经过多家医院咨询后，开始积极要求由我们为她母亲做手术。于是对我们来说，一项具有挑战的工作开始了。

患者目前症状好转，这种手术对于医生和家属而言，都是只能成功不能失败的手术。手术过程中可能出现夹层、血栓脱落、出血的风险，需要仔细的微操作。血管开通后术后的颅内高灌注也是一个很大的坎儿。

我有些担心，看看秦主任，倒是很轻松淡定。大概是艺高人胆儿大吧。但同时，他也给了我们勇于迈出这一步的决心。

廖磊和朱星阳正紧张地为患者做手术

这个病人的狭窄非常靠近左侧大脑中动脉的分叉部，在球囊跨越其中一干扩张时，极易另一干受影响出现狭窄或者闭塞，我们手术预案提前在上下干内预置交换导丝以备不测，手术进行得非常顺利，有惊无险。导丝顺利通过狭窄部位，球囊扩张后植入支架。再次造影，血管显影非常好。

这个时候，术后高灌注的问题就摆出来了。秦主任想了一个办法，在病变侧颈内动脉处放置一个球囊，来阻挡术后早期4-6小时的高灌注。

患者醒麻醉后状态不错，把她送到监护室后跟管床大夫交班。监护室医生很有经验，立即处理并紧密观察术后情况。

4小时后患者出现反应迟钝、意识模糊、呼之不应，我和监护室魏医生立即紧张起来，最怕高灌注出血，毕竟是优势大脑半球，一旦出现问题患者神经功能受损是很大的。立即复查头颅CT，结果提示我们最担心的术后高灌注还是发生了，但幸好秦主任提前留置了球囊对开通后的血液进行了限流，仅仅是左额叶及左侧部分脑沟内出现了少量高密度影。秦主任了解患者目前的状态后指示给予冰帽、降颅压、镇静、降压对症处理，替罗非班减量后继续泵注。患者症状很快稳定下来。忙完了病人，魏医生和我又赶紧去跟家属沟通解释目前的情况，病人术后状态基本在我们的预料之中，控制之内，只要度过了高灌注关口，神经功能很快会好起来的。家属听到这里，也稍稍安了心。

第二天一大早患者反应迟钝、意识模糊明显好转，顺利度过高灌最危险的时期，再次复查头颅CT。

我觉得她的姿势好帅，像宇航员火星归来

今晚我下班时，患者和她儿子一起步行过来，跟我打招呼去吃饭。对于医生而言，这莫不是一个美好的时刻。

后记：患者出院时情况

作者简介

程相杰，副主任医师，就职于南阳市第二人民医院脑血管介入科（神内五），南阳市医师协会神经内科医师分会委员，南阳市卒中学会痴呆与认知障碍分会副会长。2005年毕业于郑州大学医学院，2010年-2011年在北京宣武医院神经内科高级研修班进修学习，2015年在北京武警总医院眩晕病研究所进修学习。目前致力于脑血管病和眩晕的研究。

日记写了这么多，正式介绍一下我们科室和我们主任吧

秦晋辉，南阳市第二人民医院卒中中心主任，脑血管介入科主任，副主任医师，硕士研究生。现为中国医师协会神经介入专业委员会委员，河南医师协会神经介入青年委员会委员，河南省中西医结合介入专业委员会常务委员，南阳市医师协会神经内科分会常务委员，南阳市卒中学会副会长。擅长各种脑血管病治疗：脑出血的微创及保守治疗，各种颅内复杂动脉瘤的栓塞治疗，脑、脊髓血管畸形的介入治疗、急性脑梗塞静脉溶栓/机械取栓等血管开通治疗、颈动脉狭窄及颅内动脉狭的支架植入血管成行治疗等。