暗夜繁星：复合下肢重度骨折修复一例报告

山外山（靳峰）

严重的骨折和肢体损伤，对于一个病人来说，是一生中重要的打击。若不能顺利修复，则对伤者来说如坠暗夜，残疾及劳动力丧失，也足以将家庭拖入深渊。。。如何摆脱伤痛，恢复功能，对伤者的财力、毅力和耐力是种考验，同时也深度考验医者的经验、智慧和勇气。

挑战出现：2019年5月份，一例伤者资料摆到案前。青年男性，飞速机车摔伤，左下肢骨折严重：1、胫骨中下段长达近20cm爆裂，后外骨片冲击穿破胫骨远端关节面及部分距骨，楔入跟骨并突出足底内侧。

2、踝关节情况：胫骨远端关节面爆裂分离，失去正常形态，距骨外缘软骨及软骨下骨缺失，腓骨下段横形骨折。

3、跟骨被游离胫骨片自后外向内楔入，后丘部关节面损害，压入跟骨中部，并周围骨质压缩。

合并足部开放性骨折，已处理。右尺、桡骨骨折（具体不详述）

软组织情况：除足背开放伤口外，无其他伤口，患肢肿胀，部分水泡。先行距骨牵引（只有距骨相对完好），伤后三周，肿胀渐消。

病情分析及治疗策略：：该伤型暴力极大，减速伤作用于左下肢，极速冲击造成胫骨下端爆裂，贯穿胫骨远端、距骨、跟骨多个关节面。1.胫骨远端关节面爆裂四散，失去正常形态，下胫腓关节损伤呈漂浮状态。2.部分距骨带软骨部分缺损。3.跟骨被楔入，后丘压入跟骨体中部。4.暴力为垂直压缩，没有扭转骨折翻转成角，所幸无骨折端刺破软组织造成开放骨折，但大范围骨皮质爆裂移位，骨折块游离，血运破坏，后期愈合堪忧。5.多关节受损，关节面软骨破坏，并且失去关节正常解剖形态，术中无明显参照，精准复位困难。6.手术以恢复各部位正常形态，维持力线正常，保护软组织完整不出并发症，合理牢固固定，促进后期骨愈合为要点。7.因各关节面软骨不同程度缺损，无法修复，后期若出现疼痛，可以考虑踝关节融合术。8.不除外附助克氏针、螺丝钉、外固定支架等跨关节或临时固定。9.科学设计切口，并做好无创操作保护，确保不出现皮肤坏死和切口不愈合、钢板外露等棘手并发症。

1.后路纵切口，先行腓骨复位固定，恢复长度做为可参照物。2.连接L形切口延至跟骨，取出楔入跟骨之胫骨游离骨块，（长10cm，已碎裂为四块）重建钢板依后踝形态塑型，固定胫骨后份及后踝，建立解剖形态。3.聚拢前踝关节各碎块，Chaput结节骨折块归位，克氏针固定维持形态，胫骨远端内侧板经皮MlPP0植入，选择性螺钉固定。4.外踝周围韧带均损伤严重，胫骨远端粉碎，由外踝向距骨拉入皮质骨螺钉一枚，重建踝关节稳定性。

跟骨后丘关节面损毁，撬出部分残存关节软骨，并撬拔复位，植自体髂骨填充，担心伤口坏死，减少内植物，放弃钢板，经皮框架克氏针固定，维持跟骨形态。

术后八个月复查，腓骨愈合，胫骨堪忧，跟骨形态恢复很好，各克氏针已去除，废用性骨质疏松明显。嘱扶拐保护下，患肢部分负重，加强应力传导。

术后一年，经锻炼及部分负重，骨质疏松改善。

术后十五个月，加大负重量，骨质疏松已不明显，各骨折端愈合加快。

术后十九个月，骨折基本愈合，已弃拐，朋友圈可见日行一万余步。

最近一次的复查，骨折已愈合，下肢力线保持良好。行走万余步后觉踝部疼痛，程度不重，休息后可缓解，继续观察，如症状进行性加重，再选择是否踝关节融合。

投入到日常生活和工作中。

潇洒走一回。

总结：此病例损伤严重，做为创伤骨科医生行医生涯中难得一见，各方努力下，治疗得到满意结果。体会如下：1.做好初期创伤控制，在软组织条件恢复后进行手术。2.术前设计好完善手术方案，尤其注重骨折复位和固定的顺序。3.除关节尽可能有好的复位固定效果外，更为注重力线的恢复及踝穴对位。4.血运破坏严重的粉碎骨折，尤其要求坚强固定，胫骨主力钢板螺钉排布不宜过多，保持一定应力刺激，并且减少钢板断裂风险。5.持续的随访，科学指导功能锻炼及适时负重，恢复骨折端应力传导，最终达到骨愈合。6.根据关节功能情况确定下一步治疗方案，骨折治疗：近期看复位，中期看固定，远期看愈合，最终看功能。

严重伤者易落残疾，给个人和家庭带来沉重负担，一时如坠暗夜，看不到前方的道路。医者，当如暗夜繁星，帮助患者指明方向，脱离困境。能够通过技术改变伤者和家庭的境遇和命运，善莫大焉！