萎缩性胃炎伴肠化/上皮内瘤变——诊断、治疗和随访

消化内镜室

一、什么是癌前疾病和癌前病变？

癌前疾病是临床概念，癌前病变是病理概念，都代表着一种癌前期的状态，都有可能发展为癌。

癌前疾病是指，与胃癌相关的胃良性疾病，但有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、肠化、胃溃疡、胃息肉 、手术后胃肥厚性的胃炎、恶性贫血等。

癌前病变是指已经证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生，又称上皮内瘤变；

1、萎缩与肠化（CAG）

胃黏膜萎缩是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。

胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型。

肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞，它是胃粘膜损伤的一种指标。

进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠化生，统称为CAG。

2、异型增生和上皮内瘤变(GIN)

又称不典型增生、非典型增生，是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态,形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。是正常胃粘膜转化为胃癌之前的最后一个步骤，是重要的癌前病变。

分为轻、中、重3类；其中轻中度的异型增生称为低级别上皮内瘤变（LGIN)；重度异型增生称为高级别上皮内瘤变(HGIN)。

3、CAG和GIN都有癌变的可能

根据肠型胃癌的Correa模式，发展路径为：

正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌

胃黏膜癌前状态进展为胃癌的Correa模式模拟图。

胃黏膜萎缩、肠化生和GIN均有发生胃癌的风险。但癌变几率不同，萎缩性胃炎、肠化、异型增生的风险依次增高。

胃黏膜萎缩范围与胃癌的发生风险存在相关性，但一般经过异型增生阶段。所以萎缩和肠化要避免其进展为HGIN。

因为HGIN有较高风险发展为癌，于4~48个月中位期内进展为胃癌的比例为60%~85%，相较于LGIN进展风险显著增加。

二、如何诊断和分级？

胃黏膜的癌前病变主要依靠高清染色内镜+病理活检进行诊断；

血清胃蛋白酶原Ⅰ与胃蛋白酶原Ⅱ比值（ PGR）和胃泌素17（G-17）有助于判断胃黏膜萎缩的范围和程度。

1、萎缩根据萎缩的范围和程度，可分为轻中重三级，四期。

慢性萎缩性胃炎严重程度的胃炎评价系统分期

慢性萎缩性胃炎严重程度基于肠化生的 胃炎评价系统分期

2、高清染色内镜在诊断胃黏膜癌前病变和早期胃癌方面均优于普通白光内镜；高清染色内镜（无论有无放大功能）可用来诊断胃黏膜癌前状态，指导精确活检并进行临床分期。

高清染色放大内镜下的“亮蓝嵴”有助于判断肠化生的存在和范围。

3、对于CAG、肠化生和IN，建议常规检测幽门螺杆菌i感染，可采用尿素呼气试验、组织学或血清学检测方法。

三、治疗

1、根除幽门螺杆菌，可部分逆转胃黏膜萎缩，阻滞胃癌进程

根除幽门螺杆菌可使胃癌发生风险降低约50%，如果在胃黏膜萎缩/肠化生发生之前根除，则可获得更好效果。

早期胃癌内镜下治疗后根除幽门螺杆菌可使异时胃癌发生风险降低50%。

有胃癌家族史者发生胃癌的风险更高，根除幽门螺杆菌后胃癌发生风险可降低70%。

2、高级别上皮内瘤变（HGIN）和早期胃癌

ESD即“内镜下粘膜剥离术”，是一种内镜下操作的微创治疗，具有创伤小、恢复快、费用低和并发症少等优势，是治疗消化道早期肿瘤安全、有效的方式；相比于传统的外科手术，不会改变胃的原有生理结构，提高生活质量，降低残胃癌的风险。

3、胃黏膜保护剂、叶酸、中药制剂

叶酸通过增强癌前病变上皮细胞的凋亡而预防胃癌发生。某些维生素（如维生素c、b12等）和微量元素硒可能降低胃癌发生的危险性，对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善CAG的组织学改变；

胃黏膜保护剂可改善胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，但对萎缩的改善作用尚有争议。

四、监测和随访

1、伴有肠化生的轻中度萎缩性胃炎可每2~3年复查胃镜；

2、累及全胃的重度CAG（OLGA系统和OLGIM系统分期为 Ⅲ和Ⅳ期）建议每1~2年复查高清内镜，轻中度、局限于胃窦的CAG建议每3年复查胃镜；

3、高清染色内镜显示边界不清的LGIN建议每年复查高清染色内镜，边界清晰、未行内镜治疗的LGIN建议每6个月复查高清染色内镜；

4、行内镜下治疗的IN或早期胃癌，建议治疗后3~6个月复查高清染色内镜，并按照胃黏膜的基础状态确定随访间隔；

5、胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理和监测流程：

注：CE为化学染色内镜；NBI为窄带成像技术；FICE为内镜电子分光图像处理；H.pylori为幽门螺杆菌；UBT为尿素呼气试验；LGIN为低级别上皮内瘤变；HGIN为高级别上皮内瘤变；OLGIM为基于肠化生的胃炎评价；PG为胃蛋白酶原；ESD为内镜黏膜下剥离术；CAG为慢性萎缩性胃炎；虚线框内为胃癌前状态和癌前病变。