髂静脉支架移位的思考及腔内处理

曾秋

病史简介

51岁男性

主诉：“左髂静脉支架置入术后1+年，CT发现支架移位1周”

既往史：1+年前患者因左下肢肿胀完善CTV提示左侧髂静脉狭窄，其后行左侧髂静脉腔内成型，术中使用Wallstent 16mm*90mm支架1枚，术后患者肢体肿胀缓解不明显，1周前复查CTV提示支架内再狭窄。

既往术中影像资料丢失。

2021年9月复查CTV 3D重建提示支架位置下移，未完全覆盖病变，支架近心端未充分展开。 支架内可见附壁充盈缺损，考虑为支架近心端缩窄，静脉长期回流受阻导致支架内内膜增生，非血栓组织。 支架近心端残余管径约5mm 支架长度测量，11.8mm，而该支架长度规格为90mm，Wallstent为编织型支架，其长度与本身管径呈负相关。 手术细节

手术时间：2021年9月24日

手术单位：重庆医科大学附属第一医院 血管外科

手术医生：李凤贺 曾秋 蒋初梨 赵渝（指导）

放射医生/护士：汪艳飞 彭煏涛 冷盈瞳

手术方式：左髂静脉造影+球囊扩张+支架置入

支架头端缩窄，考虑支架下移后，头端正好落在狭窄位点。 术中不排除支架远心端续接支架可能，为增加支架远端操作空间，拟采取左侧股浅静脉入路。遂先穿刺右侧股静脉，拟行翻山后导丝指引下穿刺左侧股浅静脉。 翻山导丝指引下，21G微穿针穿刺。

左髂股静脉造影：左髂静脉支架近心端缩窄，残余管腔小，静脉回流受阻，盆腔内代偿侧枝形成。

术中3d DSA

支架跨过动脉压迫点，未跨过椎体压迫点。

BD Atlas 14mm*40mm球囊试扩张。

球囊充盈极其困难，说明支架头端已完全内膜包裹限制。

图为6ATM下球囊状态

加大压力，可见明显球囊切迹。 12ATM球囊基本完全展开，维持2分钟，回撤球囊发现球囊破裂。 双侧手推路图，支架内有效管腔明显增加 置入12mm*80mm Mustang高压球囊，再次扩张。 球囊压力未超过12ATM，球囊扩张过程中再次破裂。 球囊纵向撕裂 注意支架头端已变形，再加上病变坚韧，导致球囊过程中金属残端刺破球囊。

PTA后造影有效管腔增加，血流改善。

再次路图准备置入支架。

考虑病变坚韧，仍选用支撑性更好的编织型支架Wallstent，结合术前CT及术中3d成像，支架近端锚定距离应充分。

治疗前后对比

如何看待Wallstent释放后短缩/移位等问题？

1.Wallstent为编织型支架，支架释放过程中，支架完全弹开时，支架会有不同程度短缩（补充视频1、补充视频2），这常是导致定位不准确的重要原因。

2.释放过程短缩程度可能决定的因素较多：

• 预扩后管腔获得程度（管腔获得越大，支架展开越充分，短缩程度大）。
• 支架尺寸（直径与长度，如支架直径较小，移位风险大，如支架较短，支架远端未充分贴壁，近心端偏心压迫，支架下移）。
• 病变近心端支架锚定长度（锚定不充分，髂压点状压迫特点可能导致支架往远心端挤，补充视频3）

3.术后支架移位

• 腰椎椎体压迫点要充分评估，未跨过腰椎压迫点术后活动可能导致术后支架移位（补充案例、补充图片3）
• 支架术后慢性后扩张，导致支架短缩。

补充视频1：体外模拟支架释放。

补充案例、视频2：支架释放过程以椎体上缘为标识。

补充图片1：支架充分展开后，支架一定程度下移。

补充图片2：支架下移

补充视频3：支架边缘点压可导致支架推挤。

补充案例、术前CT支架轴位成像，充分显示压迫点。

补充案例、补充图片3 术前CT显示髂静脉最小截面，髂静脉支架需充分跨过最小截面及后方椎体压迫。

补充图1

如何更好释放Wallstent?

• 术中3D DSA重建很重要，多角度充分评估狭窄及闭塞改变，如最小管径面、动脉压迫点、椎体压迫点精确测量。
• 支架尺寸选择合理：支架过小移位风险大，过大术后患者持续疼痛可能。病变靠近髂开口，管腔获得不充分，远端锚定区直径较大情况，尽量避免选择短长度支架，容易出现支架近端“推挤”远端“悬空”想象，导致支架移位。
• 双侧路图定位，充分显示髂分叉及腔静脉。
• 释放前，有导丝支撑，超过病变狭窄1…2cm，不着急不要慌，释放前段后可稍等，让支架充分扩张，右手要顶住，左手慢退鞘，撤导丝支架要后退0.5…1cm。
• 释放时结合骨像定位，把握呼吸活动规律。
• 不轻易支架内后扩，后扩可能导致支架短缩。